有出血病史者，阿司匹林与华法林的应用

抗栓治疗在心脑血管疾病中占有重要地位。当我们面对一个血小板减少或出血的患者，应如何应用华法林或阿司匹林呢？如果患者血小板低于50×109／L或有活动性出血，原则上应停用抗栓药物，但有可能影响临床预后，因此预防出血和合理应用抗栓药物是至关重要的。

（一）识别出血的高危因素是预防出血的基础，对于急性冠脉综合征来说，女性、高龄、低体重、介入治疗、出血病史以及肾功能不全是出血的高危因素

（二）严格掌握抗栓药物的应用指征和禁忌证，用药前应仔细评估，包括

1.患者是否存在出血的危险　询问既往史特别是异常出血史（如胃溃疡、出血性休克、外科手术后出血时间延长）和其他主要的出血事件。饮酒者，应注意乙醇的类型和数量，静脉药成瘾者，家族性出血史者。

2.患者是否服用其他药物　许多药物与华法林相互作用：①胺碘酮，某些抗生素药物（特别是环丙沙星，红霉素和甲硝唑），增加国际标准化比值（INR）。②非甾体类消炎药和抗血小板药物（双嘧达莫、阿司匹林、氯吡格雷）增加胃肠道出血。③皮质类固醇、甲状腺素、别嘌醇、西咪替丁、奥美拉唑和降脂药等提高华法林的活性。④对乙酰氨基酚（每周大于28片）能增加INR。⑤抗癫药物，利福平和灰黄霉素经常拮抗华法林。⑥低剂量阿司匹林（75mg）可与华法林联合用于动脉血栓栓塞性疾病，但会增加出血的危险。⑦抗血小板药物提高肝素的抗凝作用。⑧胃肠外双氯酚酸或酮洛酸合用增加出血的危险。⑨硝酸甘油减少华法林的抗凝作用。

（三）华法林剂量调整和监测

1.药理学　维生素K依赖因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ和Ⅹ及凝集抑制蛋白C和S需要羧化形成功能复合物，华法林抑制这一过程。华法林吸收迅速，大约1.5h达到血浆峰浓度，半衰期2～3d。

2.剂量调整和监测　通过测定INR调整华法林用量。平均每日剂量3～9mg，范围0.5～25mg。高负荷量华法林导致抗凝蛋白C和S迅速减少，可引起皮下血管的血栓和皮肤坏死。预防措施：静脉血栓性疾病患者开始应用华法林前给予肝素，应用直至INR＞2持续2d。有抗凝指征而非血栓（如房颤）的患者，开始用药前必须排除静脉血栓的家族史，开始剂量不超过5mg／d。INR目标2.0～3.0。

3.高INR（没有出血）建议

INR＞规定范围，没有出血：停用1～2d，低剂量重新开始

INR＞8.0，没有出血：停药，直至INR＜5.0（2～3d），如有出血危险，维生素K，0.5～2.5mg口服。

4.出血　如果INR＞5.0，出血的风险呈指数增加，但80%的出血发生在规定的INR范围。治疗依赖于出血的部位和严重性。对于大出血，根据INR，给予50U／kg凝血酶复合物；如难以获得，应用新鲜冰冻血浆15ml／kg。维生素K，1～5mg，缓慢静脉注射，可能需要24h后重复。抗凝治疗直至出血控制。评估微量出血（如鼻出血、血尿、结膜下出血），采取局部措施止血。逆转药物维生素K，可能导致华法林耐药，应根据人工心瓣膜患者的个体基础决定，逆转的程度依赖出血的严重性。应识别出血的原因并进行治疗。

（四）阿司匹林剂量调整和监测

一级预防的剂量以75～150mg／d为宜，用于二级预防的剂量以150～300mg／d为宜。对有出血风险的患者，应尽量采用最低的有效剂量。最佳服药时间——早晨，最佳剂型——肠溶制剂。

目前已知低剂量阿司匹林导致消化道出血的相关危险因素包括：①消化道溃疡或出血史；②年龄；③合用抗凝药；④合用糖皮质激素；⑤幽门螺杆菌（pylori）感染；⑥长期合用其他NSAIDs，包括选择性COX-2抑制剂；阿司匹林剂量增加等。采用保护策略如合用质子泵抑制剂对于平衡利弊、增加临床获益非常重要。

要点提示

用药前评估：①患者合并高龄、女性、出血病史以及肾功能不全时出血风险增加；②应注意饮酒、静脉药瘾和家族性出血史；③了解患者是否正在服用胺碘酮、非甾体类消炎药、西咪替丁和降脂药等药物。

华法林剂量调整和监测：①有抗凝指征而非血栓（如房颤）的患者，开始剂量不超过5mg／d。INR目标2.0～3.0；②INR＞规定范围但没有出血时，应停药1～2d，低剂量重新开始；INR＞8.0但没有出血时应停药，直至INR＜5.0（2～3d），如有出血危险，给予维生素K　0.5～2.5mg口服；③静脉血栓性疾病患者应用华法林前应请专科医师会诊或转诊；④用药过程中发生出血或血小板低于50×109／L，应立即停药、给予相应处理并及时转诊。

阿司匹林剂量调整和监测：①一级预防以75～150mg／d为宜，用于二级预防以150～300mg／d为宜；②有出血风险的患者（消化道溃疡或出血史、合用抗凝药、合用糖皮质激素、幽门螺杆菌感染等），应尽量采用最低的有效剂量；③最佳服药时间是早晨，最佳剂型是肠溶制剂。