（一）常用利尿药的分类及特点
1.襻利尿药 是一类作用最强大的利尿药，代表性药物有：呋塞米、布美他尼、托拉塞米等，正常情况下可排出肾小球滤过Na＋的20%～30%，而达到利尿作用。主要作用于髓襻升支粗段，对钠、氯和钾的重吸收具有强大的抑制作用。常用呋塞米20～120mg／d，或布美他尼（丁尿胺）1～5mg／d（同等剂量时作用较呋塞米强40倍），分次口服或静脉注射。应用襻利尿药时需谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。襻利尿药主要用于肾功能不全时。
2.噻嗪类利尿药 代表性药物包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，主要作用于远曲小管起始段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿，利尿作用较襻利尿药弱。常用氢氯噻嗪25mg，每日3次口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。肾功能损害时排泄时间延长，只有吲达帕胺在体内代谢较少受到肾功能影响。
3.潴钾利尿药 主要作用于皮质集合管和远端小管后段、集合管起始部，减少钠的重吸收，减少钾的排泌，具有排钠、排氯、保钾作用。适用于低钾血症。利尿作用较弱，单独使用时利尿效果不显著，可与噻嗪类利尿药或襻利尿药合用，包括3类结构不同的药物：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。常用氨苯蝶啶50mg，每日3次，或醛固酮拮抗剂螺内酯20mg，每日3次。长期服用需防止高钾血症，肾功能不全患者应慎用。
（二）利尿药在慢性肾病中的临床应用
1.应用原则 以限制Na＋的摄入为基础；水肿不是首选利尿药的指征，应首先查明并予以病因治疗；应小量、间断应用利尿药，坚持缓慢利尿的原则。
2.降低血压 3类利尿药的降压疗效相仿，噻嗪类使用最多，降压作用主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，服药2～3周后作用达高峰。适用于轻、中度高血压，在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿药能增强其他降压药的疗效。
3.肾性水肿 对肾病综合征患者必须对容量状况进行认真评估后才能个体化地给予利尿治疗。对于血容量过多的患者应依据水肿程度选择治疗措施。在限盐的基础上，轻中度水肿可加用噻嗪类和（或）保钾利尿药（特别在应用糖皮质激素后有低血钾者），重度水肿可选用襻利尿药。
4.慢性肾衰竭 慢性肾衰竭时，利尿药的用量需要加大，如呋塞米：GFR 20～50ml／min时用量80～160mg／d，GFR＜20ml／min时200mg／d，且常需几种利尿药合用。关于各种襻利尿药在慢性肾病时的作用比较，近年国内外的随机对照研究未显示明显差异。
5.在腹膜透析患者中应用呋塞米后可增加尿量及电解质的排出，取决于残存肾功能的状况。但是，利尿药对于患者的尿素、肌酐清除率或残存肾功能无保护作用。
（三）不良反应
1.血容量不足 常与过度利尿有关。老年人和已有肾功能损害的患者，血容量不足常可造成肾前性急性肾衰竭，是慢性肾病基础上急性肾衰竭的主要原因。因此对肾病患者、老年人应该首先对血容量状态作出判断再决定是否适合应用利尿药，并选择种类和强度。
2.电解质酸碱平衡紊乱
（1）低钾血症：襻利尿药和噻嗪类利尿药导致低钾血症在临床上很常见。一般情况下摄入高钾饮食可以预防低血钾的出现，必要时可同时应用保钾利尿药或拮抗血管紧张素系统的药物。
（2）低钠血症：噻嗪类利尿药引起低钠血症比襻利尿药高12倍。在原有肾小管稀释功能损害的老年患者，噻嗪类引起低钠血症的发生率高。
（3）其他的电解质平衡紊乱：如高钾血症、低镁血症、高钙或低钙血症，亦常有发生。保钾利尿药可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者禁用。用药过程中应该监测电解质变化并相应处理。
（4）酸碱平衡紊乱：襻利尿药及噻嗪类利尿药可通过大量排出Na＋、Cl－、K＋而减少HCO－3在尿液中的排泄，引起血HCO－3上升2～3mmol／L。利尿药引起代谢性碱中毒，反过来损伤襻利尿药的利尿效应，引起利尿药抵抗。保钾性利尿药可以引起高血钾性代谢性酸中毒，尤其好发于老年患者、原有肾损害以及应用KCL治疗者。
3.高血糖、高血脂、高尿酸 是利尿药的主要不良反应，往往发生在大剂量时，因此现在推荐使用小剂量，以氢氯噻嗪为例，每日剂量不超过25mg。长期应用利尿药，肾小管对尿酸的排泌与Na＋排泌有竞争作用，加之利尿后血容量下降导致尿酸重吸收加强，因此。长期应用利尿药后血尿酸上升约25%。故痛风患者禁用。
要点提示
临床应用：①应小量、间断应用利尿药；②盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压更适合使用噻嗪类利尿药；③在限盐的基础上，轻中度水肿可加用噻嗪类和（或）保钾利尿药，重度水肿可选用襻利尿药；④慢性肾衰竭时，利尿药的用量需要加大，且常需几种利尿药合用。
注意事项：①水肿不是首选利尿药的指征，应首先查明原因并予以病因治疗；②对肾病患者、老年人应该首先判断血容量状态，如需应用再决定使用利尿药的种类和强度；③保钾利尿药不宜与ACEI／ARB合用，肾功能不全者禁用；④襻利尿药可导致低钠及低钾血症、低氯血症性碱中毒，噻嗪类利尿药可引起低钾、低钠血症，潴钾利尿药可能出现高钾血症，应该监测电解质变化并做相应处理；⑤使用利尿药应监测血糖、血脂；⑥痛风患者禁用利尿药；⑦肾功能不全患者慎用潴钾利尿药。
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