据国家卫生部统计，我国目前接受透析治疗的患者近30万人，而这一人群还在不断增长，预计5年内透析人数将会上升至50万～60万人。Agarwal等对美国2 535名维持性血液透析患者进行调查发现，86%的患者存在高血压。国内一项针对透析人群的大型调查显示，高血压发生率为81.51%；高血压作为透析最常见的并发症，是导致患者心血管病死亡的首要危险因素。有效控制透析患者的血压，提高透析患者血压达标率，是预防透析患者心血管病死亡的重要因素。
（一）透析患者高血压的危害，多重机制的综合效应
肾作为调节血压的重要器官，在高血压的发生机制中起着重要作用。终末期肾病及透析患者高血压发病率很高，综合比较2003－2008年各国流行病学数据来看，透析患者高血压的发病率均在70%以上，是透析患者心血管事件的首要危险因素。研究显示控制高血压确实可以降低透析患者的死亡风险，和对照组相比，透析患者降压治疗显著减少心血管事件（RR 0.71，95%CI 0.55～0.92；P＝0.009）、全因死亡率（RR 0.80，0.66～0.96；P＝0.014）以及心血管死亡率（RR 0.71，0.50～0.99；P＝0.044）。
透析患者高血压的危害源自其独特的发病机制。传统观点认为水钠潴留是终末期肾病患者高血压发生的主要机制之一，容量不仅影响血透前的血压，也影响血透后的血压。有研究显示，当采用长时透析方式（每周透析3次，每次8h）充分清除体内过多的液体并达到干体质量后，超过90%的透析患者血压转为正常，提示容量问题在透析患者高血压中的重要作用。
由于影响透析患者血压的因素是多方面的，仅仅用容量的变化预测血压是不够的。临床中可以发现，经过透析治疗后，虽然患者的血容量和干体质量已经得到良好控制，但高血压的发生率仍居高不下。究其原因，主要与透析高血压患者发病机制复杂、多样性有关：如透析液成分对血压的影响、交感神经系统激活、肾清除缩血管物质能力下降、促红细胞生成素应用、肾素血管紧张素－醛固酮系统激活及透析对降压药物的清除等。
目前有相当的透析单位对血钙正常的患者仍采用高钙（1.75mmol／L）透析液透析，加上应用含钙的磷结合剂及维生素D，造成部分患者出现高血钙，促进了高血压的发生。
肾能够感受多种机械和化学性刺激，既是交感神经的靶器官，也能自主激活交感神经。在尿毒症和透析状态等多种因素的刺激下，传入神经兴奋，反射性地引起交感神经活性增强，交感神经释放增加、神经元摄取减少以及儿茶酚胺代谢产物清除减少，均可导致血浆中儿茶酚胺水平的升高。大量的研究证实，慢性交感激活参与肾损伤全过程。在早期肾病，尿蛋白排泄率与肾上腺素和去甲肾上腺素的浓度呈正相关。透析治疗期间，尽管患者的自主神经功能有所改善，但和健康人群、慢性肾病人群相比，其交感神经兴奋程度始终处在较高水平。慢性交感激活会进一步加重高血压及肾损伤，也会引发心血管事件，慢性交感激活是透析高血压患者预后不良的重要机制。
（二）透析患者高血压治疗，以达标为前提的综合平衡
大量的循证医学证据已证实，严格控制血压可以延缓肾病进展、减少心血管事件的发生、降低死亡风险。各国指南均明确提出，保护肾和减少心脑血管事件的关键在于降低系统血压，对于透析高血压患者应积极进行降压治疗。美国肾病与透析患者生存质量指导指南推荐的降压目标为：透析前血压＜140／90mmHg，透析后血压＜130／80mmHg。《中国高血压指南2010》指出，对肾透析患者，降压目标＜140／90mmHg。
针对透析患者高血压发生的独特机制，在非药物治疗方面，首先应控制体内过多体液的蓄积，对盐和液体的摄入进行控制，盐的摄入量为2～3g／d，液体的入量视残余肾（尿量）而定，一般要求透析期间体重的增长不超过1kg／d。对于已存在过多液体负荷的患者，应该通过增加超滤或透析频率或延长透析时间以尽快达到干体质量。
降压药物的应用及其剂量、方法的调整对于充分控制血压都是十分必要的。大多数血液透析患者需要应用2种或2种以上降压药物以达到血压控制的目标值。如何选择降压药物？根据《中国高血压指南2010》，降压治疗应遵循优选长效制剂、联合用药和个体化的原则。长效钙拮抗药降压疗效明显，拥有最多的联合治疗方案，可以多种药物配伍，无绝对禁忌证，且透析患者应用时无需调整剂量，是透析患者的优选降压药物之一。
血液透析患者应用降压药物不仅要注意药效学，也要注意药动学，慢性肾病特别是肾衰竭患者有发生药物治疗不良反应的高度危险，对于降压药物不良反应的监测应比普通人群更加频繁。此外要特别注意药物能否经透析清除的问题，有些透析患者的高血压尤其是透后明显的高血压时要考虑到这一因素，应首选降压疗效受透析影响较小的药物，必要时应透后追加剂量。
（三）透析患者降压药物选择，长效钙拮抗剂的优势
英国的一项包括2 630例透析患者1周的观察研究显示，36%的患者透析前血压＜140／90mmHg，42%的患者透析后血压＜130／80mmHg，透析前后均达标的患者只有26%。如何选择降压药物、提高透析患者血压的达标率呢？
美国Kestenbaum等针对4 065例维持性血透患者进行的一项前瞻性队列研究，分析钙拮抗剂使用与患者心血管发病率及死亡率的关系。共有3 176例患者纳入最后的评估，其中接受钙拮抗药治疗者占51%。结果显示，钙拮抗药可使维持性血透患者的全因死亡率降低21%，心血管死亡率降低26%。钙拮抗药是血透患者应用最多的一种降压药，对血透患者的降压效果最好，在终末期肾病透析患者中具有很大的优势。
国际硝苯地平控释片高血压研究显示，长效钙拮抗药可长期持久控制血压。该研究中硝苯地平控释片组患者收缩压8周达标；4年随访期间，患者的血压水平稳定保持在138／82mmHg左右。在一项比较不同降压方案降压疗效的临床研究中，显现了硝苯地平控释片很好的降压疗效。在降压达标率方面，硝苯地平控释片联合血管紧张素受体拮抗药（angiotensin receptor blocker，ARB）组均优于ARB单药增加剂量组，提示联合用药优于单药增加剂量。
除了降压疗效和对交感活性的影响，是否受透析影响也是降压药物的重要考量因素。美国肾病与透析患者生存质量指导指南明确指出：透析患者降压治疗时应考虑透析对降压药物的影响，尽量选择受透析影响小的药物。根据最新发布的2011版《药物透析》（dialysis of drug）收录数据显示：长效钙拮抗药一般不受透析的影响，透析患者无需调整剂量，在透析期间亦能有效控制血压。
（四）总结
透析患者高血压发生率高居不下，是心血管事件的高危人群，控制血压对于透析患者的长期生存至关重要。透析患者的高血压发生与诸多复杂因素相关。我们应对每一位透析患者认真分析高血压的原因，按照合理的诊疗流程，给予有针对性的个体化治疗。长效钙拮抗剂对于透析患者具有很多的优势，是透析患者高血压的常用降压药物。
要点提示
我国目前接受透析治疗的患者近30万人，而这一人群还在不断增长。高血压作为透析最常见的并发症。控制高血压确实可以降低透析患者的死亡风险。《中国高血压指南》指出，对肾透析患者，降压目标＜140／90mmHg。研究显示透析前后均达标的患者只有26%。在降压达标率方面，硝苯地平控释片联合血管紧张素受体拮抗药较优，联合用药优于单药增加剂量。
（宝 辉 张志超 赵慧萍 鲍 立 郭艺芳 李晓波 刘国莉 胡 昭）
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