康复治疗患者的评估

康复治疗患者的评估应包括心脏功能评定和康复危险分层法。

（一）心脏功能评定

心脏功能评定包括心血管影像学检查和运动试验。心血管影像学检查参考本书有关章节。在运动试验中，标准平板运动或功率自行车测量最大摄氧量（VO2max）的试验方案是评估气体代谢能力的金标准，但是设备昂贵，且需要特殊试验室，不适合社区医院。而Chester登阶试验、6min步行试验（6MWT）和往返步行试验，简单易行，适合社区医院开展。

1.Chester登阶试验（Chester Step Test，CST）　CST是预测气体代谢能力的简单次极量运动试验。受试者按照事先录好音的节拍器按节拍踩踏登阶，第一个阶段为2min，踩踏登阶速度为15次／min，接下来的2min加速到20次／min，以每2min增加5次的渐进方式进行直到10min试验完毕或心率达到年龄预计最大心率的80%，在每2min结束时记录心率和RPE。根据患者身高及踩踏舒适为度，登阶高度可以是15、20、25或30cm。通过把心率绘制在数据表上来预测气体代谢能力。CST可重复性高，测量误差小，得出的VO2max与运动平板试验测出的结果高度相关。

2.6min步行试验（6MWT）　6MWT目前广泛用于测定中重度心功能障碍者的运动能力。

需要一条30m行走路线或走廊，返回点以圆锥形标志，起始线也需要标明，每隔3m做一个标识。还需要一个计时秒表，一把椅子以备受试者休息时用。

在试验前2h不做剧烈运动，运动时穿着舒适的衣服和步行鞋。在试验前休息10min，记录基线心率、血压和血氧饱和度。该试验记录受试者在6min内能走的最远距离。

美国胸科协会规定给予受试者标准指令：“试验对象在6min之内能走多远就走多远。可以在这条走廊上来回走。6min步行时间对某些患者来说过长，可能会喘不过气，感到疲惫；必要时允许其放慢速度，或适当休息。可以靠墙休息片刻，只要一能走就继续开始行走。围绕锥形标识来回行走。围绕锥形标识迅速转身，向相反的方向继续行走。医师向患者做示范，让其注意迅速转身的方式”。

示范之后，问受试者：“准备好了吗？我将用计数器来记录你完成的圈数。每次你回到起始线我会按一下计时器。记住在6min内尽可能快走，但是不能奔跑或慢跑。准备好了吗？现在开始。”

第1min过后，要对患者说“你做得很好，你还有5min”；第2min过后，告诉患者“继续保持，你还有4min”，3min过后，告诉患者“你做得很好，你已经完成了一半”，还剩下2min时，说“继续保持，你只剩下2min了”，只剩下1min时，说“你做得很好，你只剩下1min了”。

在试验过程中，注意不要引导或催促患者，不能影响患者的速度。如果患者因为呼吸困难或者疲劳需要停下来，应该说“可以靠墙休息，然后当你感觉可以继续的时候继续行走”。在6min试验结束前15s，医师应该告诉患者“一会儿我会告诉你停止，当我说停止时你只需要在原地停下来，我会走到你那去”。当6min结束，计时器响起时发出指令“停”。检查者走近患者，如果需要可提供一把椅子让患者休息。记录患者走过的距离，记录行走后呼吸困难的水平，询问是否有阻碍患者走得更远的原因。

如果患者必须在6min前停止，而且不能继续，让患者坐在椅子上休息，终止试验，记录走过的距离、时间和停止的原因。

实施6MWT的工作人员应该经过培训，能应用标准方案，同时也应该完成心肺复苏培训。如果患者在试验之前需要吸氧，6MWT实施过程中患者可以使用便携式吸氧装置，吸入氧流量保持一致。需要记录患者吸氧装置类型和吸入的氧流量。如果患者在服药，需要记录试验前所服药物种类、剂量和服药时间。

6MWT通常在康复治疗前后进行，由相同的人员来实施两次试验。除了报告客观增加的歩行距离外，也应报告有显著改善的主观临床症状。

3.往返步行试验　递增往返步行试验是从为运动员设计的20m往返跑步试验改良而来。往返步行试验需要10m长的直线，两个锥形标志被放置在距离这条直线两端0.5m处。要求患者跟着事先录制好的磁带活动信号进行试验。共有12个阶段，每分钟以0.17m／s的速度递增，直到患者不能跟上设置的速度为止。

在某种程度上，和递增心肺运动试验相似，往返步行试验过程中心率、摄氧量和通气量会呈线性升高。

（二）康复危险分层法

心血管疾病的康复治疗是以运动训练为核心，但运动训练是否安全也备受关注。有报道心脏康复运动过程中可出现室性心律失常、房性心律失常及心室纤颤。关于心脏康复运动训练不良反应的综述报道估计，发生重大心血管事件（如心脏停搏或心肌梗死）的危险性大约1／50　000～100　000（监测运动患者·h），或死亡危险性约2／1　500　000（患者·h）。为了确保患者能安全地进行运动训练，必须在运动前进行危险分层。中国康复医学会心血管病专业委员会于2006年提出我国主要用于心脏康复的冠心病患者危险分层法（表14-1）。美国心脏病学会关于心力衰竭的危险分层法（表14-2）。

表14-1　心脏康复的冠心病患者的危险分层法

表14-2　美国心脏病学会关于心力衰竭的危险分层法

要点提示

1.运动试验是心脏功能评定的有效方法。适合社区医院开展的运动试验有Chester登阶试验、6min步行试验（6MWT）和往返步行试验。

2.冠心病稳定性心绞痛以及PCI术后患者的管理主要在社区，稳定型心绞痛及PCI术后患者是心脏康复的适应证。为了安全进行心脏康复治疗前，应进行危险分层。

3.慢性心力衰竭的管理也主要在社区，慢性心力衰竭是心脏康复的适应证。进行心脏康复治疗前，应进行危险分层。