心血管病患者的合理运动

心血管病患者可从合理运动中获益。那么，如何进行合理运动呢？这要从以下两方面判断：首先要评价患者的运动能力；其次制订适合患者的个体化的运动处方。

（一）评价患者的运动能力

气体代谢运动试验是评价患者运动能力的最佳方法。

1.气体分析仪工作原理　心肺运动仪配有气体分析仪和心电图，气体分析仪主要由氧、二氧化碳传感器，气体流量计构成。空气中的氧、二氧化碳浓度是恒定的。受检者运动试验时吸入的空气，呼出的气体通过流量计、氧和二氧化碳传感器而被测定流量，氧、二氧化碳浓度。计算空气和呼出气体中的氧、二氧化碳浓度差，乘以气体流量即可获得耗氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）。利用电子计算机程序可绘成VO2、VCO2及由这两个参数导出的各参数曲线。

2.心肺运动仪可测定的气体代谢参数及其意义

①氧摄取量（VO2）：人体活动所需要的能量绝大部分来自糖类和脂肪的氧化，因而能量的释放是以氧的消耗为基础的，故可用VO2及其有关参数表示，运动量（VO2）越多，运动强度越大。VO2的单位是L／min或ml／（kg·min）。最大摄氧量（VO2max）是机体竭尽全力运动所达到的峰值摄氧量。它是人的综合体力指标，主要决定于心肺功能，运动肌肉的代谢能力。心脏病患者的VO2max主要决定于心功能状态。

②症状限制最大摄氧量（VO2max·symptom limited，VO2max·SL）运动医学测定VO2max的中止运动指征是耗竭。可是在临床、康复医学中以患者为对象，运动终点常常不是耗竭，而是呼吸急迫，心悸，心绞痛，血压、心电图异常等征象。这样测定的“VO2max”称为VO2max·SL。患者的运动试验应该是测定亚极量运动试验的峰值摄氧量或VO2max·SL。

③代谢当量（MET）：是维持静息代谢需要的摄氧量，据测定白种人（40岁，体重70kg，坐位）1MET为3.5ml／（kg·min）。国内学者测定中国人MET为4.78ml／（kg·min）。推测可能是因为国人脂肪占体重比例较低。

④CO2生成量（VCO2）。

⑤无氧阈值（AT）：是指运动负荷时机体有氧代谢不足以供能，启动无氧代谢补充有氧代谢供能前即刻的运动强度（以VO2或功率表示）。此后，因为无氧代谢，乳酸堆积，可产生酸中毒。故有人认为AT是代谢危险区的入口。

呼出气体分析法测定AT的原理是：葡萄糖无氧代谢时，产生大量乳酸，从而产生大量CO2，CO2刺激中枢和外周化学感受器，使呼吸加快，通气量增加。又因为1分子葡萄糖无氧代谢只产生2分子三磷腺苷（ATP），仅为有氧代谢产生的36分子ATP的1／18，为补充相同能量会产生大量CO2，使VCO2、VE显著增加，大大超过VO2。

因而可用VCO2、VE、VCO2／VO2（RER）、VE／VO2等参数确定AT。AT的正常值4.5～6.5METs（50%～60%VO2max），正常老年人AT为40%VO2max。

3.Chester登阶试验、6min步行试验（6MWT）和往返步行试验，简单易行，适合社区医院开展。

（二）制订适合患者的个体化的运动处方

制订适合患者的个体化的运动处方，也就是根据气体代谢运动试验结果，评价患者的运动能力，指导运动康复治疗。

运动处方包括热身期、适应性运动期、恢复期。有运动类型、强度、持续时间、频率、进展速度等。

运动类型包括有氧运动，如散步、骑自行车、游泳、划船和登楼梯等。抗阻运动，如哑铃操等。心血管患者要以有氧运动为主、抗阻运动为辅的原则选择运动类型。

1.适合PCI术后患者的运动方案　每一次有氧运动训练包括热身活动、适应性运动和整理活动。运动强度为50%～80%峰值摄氧量，这相当于40%～60%心率储备或伯格（Borg）有感用力程度分级量表的10～14／20。运动频率至少每周训练3～5次。持续时间20～60min。根据患者的运动能力设定个体化的运动康复方案。抗阻运动可用于增强肌力但不能替代有氧运动。一般而言，推荐上肢运动应达到30%～40%一次最大负重（1RM），下肢运动达到40%～50%1RM，每组运动包括12～15个循环，每次做3组，每组之间有休息，每周训练2～3次。

2.适合心衰患者的运动方案　对NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的稳定心衰患者，鼓励进行运动训练。运动方式可采用间歇式的运动训练方法，首先使患者达到体力适应，开始时进行1～6min的间歇运动，然后逐渐达到最大体能负荷的40%～70%，每周3～5次，每次20～45min为宜。心力衰竭患者应该使用客观的RPE、呼吸困难评分表，并进行严密的监护（包括心电图）。

要点提示

1.运动和教育（戒烟、限盐等）是心脏康复程序的基本要素。

2.Chester登阶试验、6min步行试验（6MWT）和往返步行试验，简单易行，适合社区医院开展。可用于运动能力的评定。

3.心脏康复治疗前，应根据运动试验，制定合理的、个体化的运动处方，并在运动康复实施的前两周进行适度调整。

本章要点提示：

1.心脏康复的定义：“心脏康复是涉及医学评价，处方运动，心脏危险因素矫正，教育和咨询的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响，减少再梗和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程和改善患者的心理和职业状态”。

2.运动前进行运动能力评定和危险分层：为了确保患者能安全地进行运动训练，必须在运动前进行运动能力评定和危险分层。

3.冠心病的康复治疗包括急性心肌梗死、稳定型心绞痛、PCI术后等，内容丰富，涉及面广。便于社区医院开展的康复治疗是稳定型心绞痛和PCI术后康复程序。

4.心血管患者可从运动中获益，而合理运动是关键。首先要评价患者的运动能力；其次制订适合患者的个体化的运动处方。但一定不要忘记风险随时存在，必须加强医学监护。

（李寿霖）