房颤治疗进展

2010年欧洲推出新的房颤指南，2011年ACCF／AHA／HRS也继之发表房颤更新指南。

欧洲新指南根据房颤持续时间将房颤分为：初发性、阵发性、持续性、长期持续性和永久性房颤5类。新提出的长期持续性房颤，是指房颤持续＞1年，并拟行节律控制策略者。

欧洲新指南强调早期治疗的关键是缓解症状和评估相关危险因素。欧洲心律学会（EHRA）依据患者症状和对日常生活的影响分四个等级EHRAⅠ级：无症状；EHRAⅡ级：症状轻微，日常活动不受限制；EHRAⅢ级：症状严重，日常活动明显受限；EHRAⅣ级：不能从事任何活动。房颤早期处理流程如下：发作＜48h，全身肝素化后复律；发作时间≥48h或时间不明者，必须先经食管心脏超声检查，明确有无心脏内血栓，或复律前接受有效抗凝3周。

欧洲新指南强调了抗栓治疗，修改了旧版关于血栓栓塞风险评估的CHADS2评分系统，形成CHA2DS2－VASC评分系统（表8-2），提出该评分≥2分者，口服抗凝药物，调整INR　2.0～3.0；评分1分者可口服抗凝药物或阿司匹林（更倾向前者）；评分0分可口服阿司匹林或不采取抗血栓治疗（更倾向后者）。同时指南提出抗栓治疗出血风险评估（HAS-BLED评分法，见表15-1），HAS-BLED评分≥3分为出血并发症高危患者，无论是口服抗凝药还是阿司匹林，都应谨慎，抗凝治疗后应严格定期复查。

表15-1　HAS-BLED评分法

欧洲新指南依据RACE－Ⅱ研究结果，认为对于没有严重症状的患者可以宽松控制室律（静息时＜110次／min）。同时提升了决奈达隆的地位，指出其可以作为抗心律失常治疗的一线用药物，但禁用于NYHAⅢ－Ⅳ级的心衰或新近（4周内）仍有失代偿心衰的患者。新指南放宽了导管消融治疗房颤的适应证：在经过合理药物治疗－包括节律控制和心室率控制，仍有明显症状的房颤患者，建议行导管消融。

ACCF／AHA／HRS　2011年房颤指南更新内容有：①推荐较宽松的心率控制。②抗栓治疗，口服华法林效果优于氯吡格雷和阿司匹林联合应用，两者出血风险没有显著差别，在不宜抗凝药治疗时，联合应用氯吡格雷和阿司匹林也可降低心血管事件风险，但增加出血可能性。更新指南还增加了达比加群在房颤患者中的应用。③决奈达隆对房颤复发具有预防作用，而降低心血管事件导致的住院率，禁用于NYHAⅣ级的心衰或近4周内失代偿心衰发作的患者（特别是LVEF≤35%时）。④把症状重、左房正常或轻度扩大、左心室功能正常或轻度降低、抗心律失常药物无效、无严重肺部疾病的阵发房颤患者，在有经验的治疗中心将导管消融作为ⅠA类适应证，而症状性持续性房颤，导管消融为Ⅱa类适应证。