错写分娩记录起纠纷

【核心提示】

医师应如实书写病历，违反该义务造成患者损害应承担相应责任。

【案情介绍】

康某于2001年2月28日在石景山区某医院进行剖宫产手术。康某由于剖宫产身体虚弱产后在该院住院治疗。住院期间康某在无意间发现医师书写的病历记录上记载自己分娩的婴儿性别为男，而自己身边的婴儿是一女婴，并且在出生时护士也告知自己为女婴。康某怀疑孩子出生时可能被医院抱错。医院向康某解释：从康某入院至离开产房，该院一直对其进行有效的监护和治疗，医院的分娩记录中的性别填为“男”是医护人员笔误造成的，病历日志中清楚地表明是女婴，康某剖宫产的当天本院也只有一例剖宫产，而且现在是母婴同房，不会出现婴儿抱错的情况。康某担心一旦由于医院的失误抱错婴儿，将造成无法估计的后果，况且新闻也多次报道医院内抱错婴儿的情况，因此对医院的解释不予接受，要求医院进行亲子鉴定。该院不同意康某的要求并扣留康某出生孩子的出生医学证明。康某一气之下向法院提起诉讼，提出如下要求：①返还剖宫产医疗费用4500元；②做亲子鉴定，费用由医院承担；③出具与亲子鉴定一致的出生证明并赔礼道歉、赔偿精神损失费5000元。

石景山区法院受理案件后，依法委托北京天一司法鉴定机构对康某夫妇及婴儿进行了亲子鉴定。天一司法鉴定机构鉴定后出具以下亲子鉴定结论是：应用有关的遗传学定律分析，未发现可以排除康某夫妇与女婴亲子关系的证据，经生物统计学概率计算，康某夫妇与女婴之间的亲子关系的相对机会是99．999　999　991%，从相应的参考指标可以认定双方有亲子关系。石景山区法院根据该鉴定结论依法判决如下：康某夫妇与女婴存在亲子关系，医院在判决生效后5日内为原告出具女婴出生证明，赔偿原告精神损害500元，驳回原告的其他诉讼请求。

【案情评析】

1．康某与医院之间存在医疗服务合同纠纷。

本案是一起因分娩记录与事实不符引起的医疗服务合同纠纷。从法律角度来看，康某到石景山区某医院分娩被接纳，双方之间形成了医疗服务合同关系。虽然双方没有签订明确相互权利义务内容的书面合同书，但从分娩医疗服务实践基本可以确定各自的权利、义务内容：医方的主要义务是按照卫生法律、法规、临床操作规范、医学原理为产妇提供医疗服务，产妇的主要义务是配合医方医疗工作并按照规定的收费标准交纳医疗费用。任何一方违反其义务造成对方损害则应承担相应赔偿责任。

2．医方书写病历与客观事实不符违反了医疗服务合同义务。

根据医疗实践需要及《病历书写规范》的要求，按照客观事实书写病历形成病历资料是医方的一项基本义务。本案中医方书写病历与客观情况不符合，违反了合同义务，应对其违反合同义务的行为（违约行为）给产妇造成的损害承担赔偿责任。医方违反合同的行为使产妇有理由相信医方存在过失并损害其利益（其所生婴儿被抱错）。在当下，进行亲子鉴定是产妇能采取的有效补救措施，因此，产妇要求进行亲子鉴定是其对医方违反合同行为的合理、适当的补救措施，应得到法院支持。因此，法院判决医方承担亲子鉴定费用是正确的。

3．康某分娩的医疗费用应依法支付医院。

在双方的分娩医疗服务合同关系中，康某的主要义务是配合医方医疗工作并按照规定的收费标准交纳医疗费用。因此，在石景山某医院为其提供了相应医疗服务、履行了主要义务后，即使该服务存在一定缺陷，也不能作为康某不履行其主要义务（支付医疗费）的理由。因此，法院对康某要求返还已经支付的医疗费的请求不支持是正确的。

4．法院支持康某的精神损害赔偿请求是正确的。

由于石景山区某医院病历记录将康某分娩婴儿的性别写错，使康某对所生婴儿被抱错产生担忧，客观上会造成一定的精神痛苦，依法应得到精神损害赔偿。由于精神损害赔偿难以量化，通常由审理法官根据违约方的过错程度、违约行为情节、对受害人造成的后果、双方的经济能力、当地的平均生活水平等因素确定具体赔偿金额。本案医院属于过失违约行为，给康某最终也没有造成实质性伤害，其精神赔偿额确定为500元是适当的。

5．应强化医务人员《病历书写基本规范》培训，避免病历书写错误引发医疗纠纷。

长期以来，不少医务人员对病历书写不重视，病历书写规范混乱。为了规范病历书写，卫生部2002年颁布了《病历书写基本规范（试行）》，2010年1月在《病历书写基本规范（试行）》的基础上，颁布了《病历书写基本规范》。《病历书写基本规范》对医务人员书写病历提出了明确、具体的要求，对于医疗机构提高病历管理具有积极作用。由于病历资料在医疗机构处理医患关系中的重要地位，上述案件也表明了病历的重要性。因此，医疗机构应强化医务人员《病历书写基本规范》培训，有效处理医疗纠纷并避免病历书写错误引发医疗纠纷。

【相关导读】

1．《合同法》

第2条　本法所称合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。

第8条　依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。

2．《病历书写基本规范》（卫生部2010年1月22日公布）

第1条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第3条　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第7条　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第8条　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

第16条　住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

（李平龙）