【核心提示】
危重患者手术抢救不能取得家属签字同意也应手术。
【案情介绍】
2007年11月21日，妊娠9个月的李某在北京朝阳医院京西院区呼吸内科门诊就诊，因病情危重，医院决定收入院治疗并建议剖宫产手术，因家属肖某拒绝手术签字未能施行。当晚7时25分，李某因病情危重救治无效母子双亡。北京市卫生局对事件调查并组织专家评审后做出结论：孕妇死亡不可避免，但剖宫产手术可能会挽救胎儿生命；朝阳医院京西分院的做法符合法律规定，并无过失。
死者李某的父母对北京市卫生局的结论不能接受，认为北京朝阳医院对女儿之死有不可推卸的责任，起诉该医院承担赔偿责任，索赔金额总计121万元。
北京市朝阳区人民法院依法受理此案并开庭进行了审理。审理中法院依法委托中天司法鉴定中心进行了司法鉴定，司法鉴定结论为：李某最终死亡与其病情危重、复杂、疑难，病情进展迅速，临床处理难度较大等综合因素密切相关，同时医患双方在临床决策上存在较大差异，患方依从性等因素也对临床诊疗过程及最终结果产生一定影响。朝阳区人民法院根据审理查明的事实及该司法鉴定结论，判定北京朝阳医院京西院区的医疗行为与孕妇李某的死亡后果之间没有因果关系，依法驳回了李某父母的诉讼请求。
李某的父母不服一审判决，上诉到北京市第二中级人民法院。二审法院审理后裁定驳回上诉，维持原判。同时，由于被告医院在庭审中对李某父母痛失爱女深表同情，愿意向其提供10万元人道主义帮助，法院对此予以认可，判令医院给予原告10万元人道主义帮助。
【案情评析】
1．法院判决朝阳医院对李某死亡不承担赔偿责任合法。
这是一起严重的医疗损害。对于医疗中患者的医疗损害，根据我国卫生法律、法规的规定，医疗机构承担赔偿责任需要同时具备如下条件：其一，患者出现了损害（包括身体的、精神的）；其二，医疗机构和医务人员的医疗行为存在过错；其三，医疗机构与医务人员的医疗行为与患者的损害后果之间具有因果关系。《医疗事故处理条例》第2条规定：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。《侵权责任法》第54条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这些规定都一致肯定了上述医疗机构对患者的医疗损害承担赔偿责任的条件。
法院委托司法鉴定机构对李某死亡进行鉴定结论表明：李某最终死亡与其病情危重、复杂、疑难，病情进展迅速，临床处理难度较大等综合因素密切相关，同时医患双方在临床决策上存在较大差异、患方依从性等因素也对临床诊疗过程及最终结果产生一定影响。该鉴定结论实际肯定了李某死亡是由其病情危重、复杂及其亲属不同意手术导致，排除了医疗机构及其医务人员的行为是李某死亡的原因之一。因此，法院判决驳回李某父母的赔偿请求，朝阳医院不承担医疗损害赔偿责任符合我国法律规定。
2．医疗机构对危重患者在无法取得家属同意时应当手术。
虽然法院判决朝阳医院对李某的死亡不承担赔偿责任符合法律规定，但朝阳医院对病情危重的李某由于其“丈夫”肖某不同意实施剖宫产手术而不实施手术，并不符合我国卫生法律、法规的规定。《医疗机构管理条例》第31条规定：医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。同时第33条规定：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。《侵权责任法》第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。根据上述规定，医疗机构对于案件中的李某（危重患者）应当立即抢救（手术），在亲属肖某不同意实施剖宫产手术的“特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”才是符合法律规定的正确选择。因此，我们认为北京朝阳医院在上述案件中医疗行为（家属不签字就不手术）并不符合我国卫生法律的规定，存在过失。这种过失的产生根源是对《医疗机构管理条例》第33条的误读。根据笔者的调查：受调查的医师全部认为“没有家属签字不能手术”是法律明确的规定，必须坚持，别无选择。
3．对危重患者在无法取得家属同意时实施手术应严格遵守法定程序规定。
医疗机构对危重患者在无法取得家属同意时应当手术，法律对此情况下医师实施手术也规定了相应程序限制：由经治医师提出手术建议，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。因此，在无法取得家属同意时对危重患者应实施手术同时也应严格遵守上述程序要求。
4．医院管理人员应加强对卫生法律、法规的学习。
上述案件中医务人员由于对《医疗机构管理条例》第33条误读而做出违规的医疗行为（应当承认《条例》的规定不甚明确也是造成误解的重要因素）。根据笔者的调研，医疗实践中医务人员不知或者误解卫生法律而违规医疗的现象并不少见，因此，在强调依法行医的今天，医务人员特别是医院管理人员应加强对卫生法律、法规的学习，准确理解卫生法律、法规的要求，同时依法制定相应的内部管理制度，这样必将大大降低因误读卫生法律法规而做出违规的医疗行为。
【相关导读】
1．《医疗机构管理条例》
第31条 医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。
第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。
2．《执业医师法》
第24条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。
3．《侵权责任法》
第56条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
（肖 鹏）
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