【核心提示】
医师问诊不全面存在医疗过错，导致误诊损害患者应承担责任。
【案情介绍】
2007年3月15日，王某强（患儿）因“急性肠套叠”在被告南京某儿童医院进行“肠套整复术”，此后又因肠套叠症状多次在该院门诊就诊。2007年5月15日13时，王某强因呕吐3次、腹泻1次、哭闹等症状，再次至该医院内科就诊。家长屡次强调患儿既往有2次肠套叠病史，作过1次肠套叠手术，并一再提醒接诊医生可能仍为肠套叠，但接诊医生仍未做必要检查，诊断为“急性胃肠炎”并加以治疗，且始终未请外科会诊。当日17时左右，王某强症状不仅无缓解反有加重趋势，家长又两次找到接诊医生说明病情，该医生仍未作出任何处理措施，称等患儿睡一觉再看。当晚20时多，患儿出现便血，精神更加萎靡，家长只得又找到外科医生，此时才引起重视，并经检查于21时确诊为肠套叠，随后于当日23：10实施手术治疗。由于病情过分拖延，王某强手术时已出现了浅昏迷、全身中度中毒症状，术后出现面色发灰、呼吸消失、心率减慢，心肺复苏5小时效果仍欠佳，转至ICU抢救。抢救6日后，患儿仍处于昏迷状态。2007年5月21日，患儿转至外院做高压氧促醒治疗。2007年6月1日，患儿经脑部磁共振诊断为“缺血缺氧性脑病”，导致患儿双眼基本无光感等损害。
王某强父母认为南京某儿童医院医师诊断错误，致使延误治疗造成严重医疗损害。医院认为医师的诊断并不违背医疗常规，虽然事后发现误诊，但误诊是医疗实际中不可避免的现象，不应因此承担责任。最后双方委托南京市医学会进行医疗技术鉴定。南京市医学会鉴定书认为：①根据临床资料及现场调查分析，医方首诊医师未重视患儿既往肠套叠病史，体检不全面，病情观察不细致，未及时请外科会诊，误诊并延误了治疗；②在明确诊断后，医方采取的手术治疗、麻醉方式及麻醉用药符合诊疗常规，但术前准备不够充分，抗休克治疗措施不够得力，术后运送回病房过程中缺乏必要监测；③医方在医疗过程中存在过失行为，与患儿目前后果存在因果关系，患儿自身病情对目前后果有一定影响；南京市某儿童医院医疗行为构成二级丙等医疗事故，应对患儿人身损害的后果承担主要责任。
根据医疗技术鉴定结论，双方在南京市卫生局的调解下，以医院赔偿王某强各项损失总计48万元解决该医疗纠纷。
【案情评析】
1．医师问诊不全面是导致误诊、延误治疗的重要原因，存在过错。
问诊是临床医师的基本要求，一般包括主诉、现病史、既往史、个人史等。本案中，接诊医师严重忽略患儿病史，因而未进行必要的进一步检查，导致误诊，对于损害结果发生具有严重过错。卫生部《病历书写基本规范》第13条规定：“复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。”本案中接诊医师在门诊病历上对患儿病史并没有记载，说明接诊医师没有重视家长对病史的陈述，也没有询问既往病史，存在问诊不全面的不足。
2．检体不全面，未尽到通常水平的诊疗注意义务。
中华医学会编写的《临床诊疗指南﹒小儿外科学分册》对肠套叠的临床诊断有如下要求：“典型肠套叠的四联症为阵发性哭闹、呕吐、血便和腹部肿块”，对其他不典型肠套叠应“依据患儿的年龄、性别、发病季节应考虑肠套叠的可能。此时应在镇静情况下仔细检查腹部是否触及肿块，施行肛门指检观察指套上有无血染，以协助诊断。”本案中，接诊医师显然未结合病史进行必要的检体，而诊断为急性肠胃炎亦没有依据，未尽到通常水平的诊疗注意义务。
3．接诊未进行必要的会诊，具有明显过错。
《医院工作制度》第29条规定，凡遇疑难病例，应及时申请会诊。本案中，接诊医师在治疗毫无效果的情况下，仍未及时申请会诊，医院也没有进行会诊，导致未能及时发现误诊，显然具有过错。
4．进行医疗技术鉴定是明确医疗损害责任的有效途径。
本案在医患双方对王某强的医疗损害责任存在严重分歧的情况下，通过医疗技术鉴定明确医方是否存在医疗过错及其责任程度，而后依法解决医疗纠纷是行之有效的途径，避免了医疗纠纷长时间纠缠未决。
【相关导读】
1．《侵权责任法》
第54条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第57条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2．《病历书写基本规范》
第13条（第三款） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
3．《医院工作制度》
二十九、会诊制度
1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
（李平龙）
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