【ICD-9编码】 96．0401
【适应证】
1．各种呼吸衰竭包括呼吸泵功能衰竭需要进行机械通气者，心肺复苏，药物中毒以及新生儿严重窒息时，都必须行气管内插管。
2．不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。
3．下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。
4．上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。
5．因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。
6．外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、低温麻醉及控制性低血压手术，部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道，特殊手术的体位等。
【禁忌证】
1．无绝对禁忌证。
2．有喉头急性炎症者，由于插管可以使炎症扩散，故应谨慎。
3．喉头严重水肿者，不宜行经喉气管插管术。
4．严重凝血功能障碍者，宜待凝血功能纠正后进行。
5．巨大动脉瘤，尤其是位于主动脉弓部位的主动脉瘤，插管有可能使动脉瘤破裂，宜慎重。如需插管，须操作轻柔、熟练，患者要安静，避免咳嗽和躁动。
6．患者如果有鼻息肉、鼻咽部血管瘤，不宜行经鼻气管插管。
【术前准备】
1．详细了解病史，进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。
2．向患者或家属详细说明气管插管的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，消除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。
3．插管前，检查插管用具是否齐全、合适，特别是喉镜是否明亮。
4．气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行适当镇静麻醉肌松，然后插管。
5．注意胃部排空，可先停留胃管充分吸引干净胃内容物及排气，以防止插管操作过程中出现反流误吸。
6．术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩，护目镜等。
【物品准备】
弯形喉镜、气管导管（不同型号）、导管芯、胃管、10ml注射器、消毒的润滑剂、牙垫与胶布、吸引装置及吸痰管、带活瓣的复苏球囊；急救药物［生理盐水250ml（4袋）、0．1%肾上腺素（1ml）10支］和砂轮1枚；消毒用品（0．1%聚维酮碘消毒液）和无菌棉签2包；无菌手套、一次性帽子、一次性医用无菌口罩、护目镜；呼吸机及管路；气源、氧源、负压。
【操作步骤】
1．摆放体位：患者仅需取“去枕平卧位”，简单方便，不用采取传统的“经典式”或“修正式”体位；术者站立于患者的头顶部，两足一前一后呈蹲弓步，身体尽量往下沉，视线与喉轴线平行。
2．开放气道：术者用双手托病人的双下颌（拇指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔检查并清除口腔内异物；插管全程应始终保持患者的头部后仰，以显露喉结。
3．必要时（指病人心脏有搏动时）采用面罩给纯氧1min，以防插管过程中诱发病人心搏骤停。
4．保护口唇：随手将右手拇指伸入病人口腔内，同时用示指、中指提起下颌，更好地开放气道；然后用拇指和示指交叉拨开上下嘴唇，保护好口唇、牙齿。
5．喉镜置入口腔：术者左手持弯形喉镜（握持手势须正确），沿右侧口角垂直进入口腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移至口腔正中线上。喉镜必须居中，否则将导致声门裂暴露得不好。
喉镜进入口腔后，术者右手不需再保护口唇，应及时将右手移至病人的前额，用虎口向下压其额头。
6．以解剖标志为引导深入喉镜：喉镜在口腔居中见到腭垂（第一标志）后，继续慢慢推进喉镜；待喉镜尖端过腭垂后，喉镜暂不深入，在原位上翘喉镜。
待喉镜转弯绕过舌根部后，即可见会厌软骨（第二标志），喉镜始终在会厌软骨的上方继续深入，直至喉镜尖端抵达会厌软骨根部。
7．上提喉镜暴露声门裂：待喉镜尖端抵达会厌软骨根部后，即须向前上方用力提喉镜（沿45°的合力），此时决不能以患者的牙齿为支点去撬门牙（可下压喉结）。
用力上提喉镜即可使会厌软骨随之而抬起，暴露其下方的声门，立刻见到左、右声带及其之间的裂隙。
上提喉镜的3个前提条件：①喉镜必须居中；②喉镜必须在会厌软骨的上方；③喉镜尖端必须抵达会厌软骨根部。只有同时满足上面3个条件，才能做“上提喉镜”的动作。
8．直视下插入气管导管：右手以握毛笔手势持气管导管（握持部位在导管的中、后1／3段交界处），斜口端朝左对准声门裂，沿着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导管；轻柔旋转导管，使其顺利地一次通过声门裂进入气管内。
9．拔出管芯后再前进到位：待导管通过声门裂1cm后，拔出管芯后再前进（不允许带着管芯插到位）。准确的插管深度为：导管声门线过声带，此时套囊已完全通过声门裂，而导管顶端距离气管隆嵴至少有2cm（经X线胸片证实）。
10．调整好插管深度后，先放入牙垫后再退出喉镜（顺序不能颠倒）。
11．尽管是在明视下插入导管，为确保万无一失，仍必须同时采用两种方法确定导管是否在气管内。
（1）出气法：按压病人双侧胸部，听和看导管开口是否有温热气流呼出。
（2）进气法：挤压复苏球囊，观察两侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。
（3）呼气末CO2比色仪或监测仪：气管插管接复苏囊6次有效通气后呼气末CO2比色仪变色或监测仪显示呼吸波形和CO2数值在（1mmHg＝0．133kPa）40～50mmHg。
12．确定导管在气管内以后再进行固定，顺序为先内再外而固定。
（1）内固定：向套囊内充气5～10ml，具体充气量可观察小气囊的张力。
（2）外固定：内固定后用两条胶布十字交叉，将导管固定于患者面颊部；第1条胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后，再将两者捆绑在一起（要求牢固美观）。
【术后处理】
整理用物，医疗垃圾分类处置，并做详细记录。连接呼吸机辅助通气，床边摄X线胸片再次确定气管插管位置。10～20min后复查血气分析指标，根据结果调节呼吸机参数。
【操作流程】
气管插管操作流程见图2-5。
图2-5 气管插管操作流程
【注意事项】
1．插管时动作轻柔，以免损伤牙齿。待声门开启时再插入导管，避免导管与声门相顶，以保护声门、后部黏膜和减少喉头水肿的发生。
2．防止牙齿脱落误吸。术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿，将其去除或摘掉，以免在插管时损伤或不小心致其脱落、滑入气道，引起窒息而危及生命。
3．防止气囊滑脱。如果气囊固定在导管上，一般不会滑脱。但如果导管与气囊分开，应选择与导管相匹配的气囊，并用丝线捆扎在导管上，防止其滑脱落入气道，造成严重的后果。
4．检查导管的位置。两侧腋中线听诊两肺呼吸运动是否对称，如果左肺在插管后呼吸音降低，那么可能插入右主支气管，缓慢退出气管导管直到两侧听诊呼吸音对称。一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查，以确定导管位置。
5．防止插管意外。气管插管时，尤其是在挑起会厌软骨时，由于迷走神经反射，有可能造成患者的呼吸、心搏骤停，特别是生命垂危或原有严重缺氧、心功能不全的患者更容易发生。因此，插管前应向患者的家属交代清楚，取得理解和配合。插管时应充分吸氧，并进行监测，备好急救药品和器械。
6．插管后吸痰时，必须严格遵守无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠厚结痂，影响呼吸道通畅。
【并发症及处理】
1．脱管 若发生应立即用面罩给氧，吸除存留在患者口咽的分泌物，迅速重新插管。
2．堵管 立即行气管内吸痰，必要时用1ml生理盐水气管内冲洗稀释痰液并彻底清理气道内分泌物。如气管导管完全阻塞则需拔出后重新插管。
3．气胸 根据气体多少等具体情况行胸腔穿刺或放置闭式引流减压。
4．牙齿脱落，口腔、鼻黏膜出血 请五官科医师会诊，专科治疗。
（张剑珲）
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