【ICD-10编码】 P21．9001
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。
【病因】
存在导致胎儿或新生儿血液循环和气体交换障碍的各种高危因素。
【临床表现】
1．宫内缺氧表现 宫内胎动增强或减弱，胎心率＞160／min或＜100／min，心律不规则，羊水被胎粪污染。
2．生后临床表现 自主呼吸节律不规则、浅弱，哭声弱，呻吟；心音低钝、心率慢；严重者可出现抽搐。
3．Apgar评分 Apgar评分只作为窒息诊断及分度的依据，而不是决定是否复苏的指标。目前，我国仍应用Apgar评分法判定新生儿窒息的严重程度，为临床全面评估窒息程度、复苏效果和预后提供一个量化指标。新生儿生后1min和5min应进行常规评分。新生儿窒息的严重程度以生后1min Apgar评分为标准，总分8～10分为正常、4～7分为轻度窒息、0～3分为重度窒息。Apgar评分标准见表4-1。
表4-1 新生儿Apgar评分标准
（Kattwinkel J，Textbook of Neonatal Resuscitation．5th ed．2006）
【辅助检查】
血气分析有助于客观判断缺氧的具体程度，但生后短期内获取动脉血气分析不太现实。国外较多采用脐血血气分析（静脉血）作为Apgar评分的有效补充。
【诊断】
根据临床表现、辅助检查即可作出诊断。
【治疗】
新生儿窒息的治疗称为新生儿复苏。美国儿科和心脏学会每隔几年颁布一次新生儿复苏的操作指南，为全球新生儿医师所遵循。目前使用的是2010年版。据此，新生儿复苏概括为以下几个部分。
1．初步评估和稳定 按以下倒金字塔的原则进行（图4-1）。
图4-1 新生儿复苏的步骤
2．产房或手术室复苏 见图4-2。
图4-2 产房或手术室复苏步骤
3．初步新生儿复苏的细节
（1）通气频率：如果没有同时进行按压，则为40～60／min。
（2）按压速率：120／min（90次按压，中间穿插30次通气）。
（3）按压-通气比率：3∶1（通气时按压暂停）。
（4）药物（肾上腺素，扩容药）：以纯氧充分通气并进行胸外按压，但心率仍＜60／min时使用。
4．复苏后监护 主要包括以下6个方面。①S（sugar and safe care）血糖和安全护理。②T（temperature）预防低体温的发生及处理。③A（airway）呼吸道管理，呼吸困难的评估及干预方法，气胸等并发症的发现及处理。④B（blood pressure）维持血压。休克病因、表现和初始处理，多巴胺的应用。⑤L（laboratory work）实验室检查，血糖、血气分析、血常规、脏器生化检查及血培养，初始抗生素的选择。⑥E（emotional support）情感支持。
【并发症及处理】
1．脑损害 通过影像学检查可发现缺氧缺血性脑病和（或）颅内出血。目前对窒息引起的严重缺氧缺血性脑病公认有效的方法是亚低温治疗，其他方法的疗效尚不确定。但维持良好的通气和氧供、杜绝持续的脑损伤是所有窒息相关器官损伤所应该遵守的共同原则。颅内出血的治疗见相应章节描述。
2．心肌损害 表现为循环不良、心力衰竭、严重心律失常、心搏骤停、心电图和心肌酶改变。可使用心肌营养药物，必要时可用正性肌力药物。
3．肾损害 可表现为少尿和（或）氮质血症，大多为可逆的。
4．肺损害 表现为呼吸衰竭、持续肺动脉高压和肺出血。一旦发生多要采用正压通气。
5．胃肠损害 表现为应激性溃疡、坏死性小肠结肠炎、肝功能受损等。一般采取对症治疗，部分患者需延迟进食。
6．水、电解质、代谢改变 包括高血糖、低血糖、抗利尿激素分泌不适当综合征等。应密切监测，一经发现给予对症治疗。
7．高凝和弥散性血管内凝血 可通过血液学检查发现。发现后可及时输注新鲜冷冻血浆以补充凝血因子。
【分级及诊治指引】
新生儿窒息分级及诊治指引见表4-2。
表4-2 新生儿窒息分级及诊治指引
NICU：新生儿监护病房
【入院标准】
达到以下标准之一需入院治疗：①中、重度窒息。②生命体征不稳定或出现某种器官并发症的患者。③有多器官损害的患者。
【特殊危重指征】
1．重度的缺氧缺血性脑病或严重的颅内出血导致生命体征不稳定者。
2．合并休克和（或）呼吸衰竭者。
3．长时间未恢复自主呼吸者。
【会诊标准】
1．并发严重惊厥，可请神经科医师会诊。
2．并发顽固的血糖紊乱时请内分泌科医师会诊。
【谈话要点】
1．初步评估后告知窒息可能的原因、发生的时间、严重程度，待获得更多临床资料后告知窒息受累器官、治疗的难易程度、已出现的并发症、可能产生的后遗症。
2．告知该病是我国相对常见的新生儿疾病，医务人员对处理该病有相当多的经验。
3．告知诊疗过程中可能发生的有创性操作如机械通气等，客观讲述这些操作的必要性和存在的潜在危害。
4．估计可能的疗程和费用。轻、中度窒息，单一或无器官损伤者可于1周内出院。重度窒息或伴有严重器官损害者不仅住院时间长，出院后甚至要面临数月、数年的康复治疗。
【出院标准】
生命体征稳定；各器官功能已进行了必要的评估。
【出院指导】
1．出院后2～3d至新生儿专科门诊复查，以了解出院短期内有无疾病反复。
2．部分患儿遗留神经系统异常，需长期在神经科门诊随访，必要时要接受康复治疗。
3．紧急就诊指征，如出现吃奶反应差、惊厥等情况应紧急就诊。
4．健康宣教：合理的产前检查和产科处置有助于减少产前、产时新生儿窒息。
【门急诊标准流程】
新生儿窒息门急诊标准流程见图4-3。
图4-3 新生儿窒息门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-2进行
【住院标准流程】
新生儿窒息住院标准流程见图4-4。
图4-4 新生儿窒息住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；NICU．新生儿监护病房
（张 炼 黄志坚 周 伟）
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