【ICD-10编码】 P36．901
新生儿败血症是指新生儿期细菌或真菌侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。
【病因】
1．母亲病史 母亲妊娠有感染史或母亲产道特殊病原菌定植。
2．产科因素 胎膜早破、产程延长、羊水浑浊或发臭、不洁接生史、侵入性操作等。
3．胎儿或新生儿因素 各种高危因素、对新生儿的不良行为、新生儿皮肤感染。
4．病原菌 在我国以葡萄球菌和大肠埃希菌为多见，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌也日趋增多，皮肤感染所致败血症以金黄色葡萄球菌多见。医源性感染通常由多重耐药菌引起。念珠菌在晚发型败血症也可见。
【临床表现】
1．全身表现 早期表现精神差，自发性活动减少，吸吮无力，哭声减弱，很快可进入不吃不动，面色差，精神萎靡，嗜睡，四肢凉；发热多见于体壮儿，体温不升多见于早产儿；黄疸有时是败血症的唯一表现，生理性黄疸消退延迟或退而复现，黄疸迅速加重与无法解释的黄疸，严重时可发展为胆红素脑病。
2．各系统表现 皮肤硬肿、皮下坏疽、脓疱疮、脐周或其他部位蜂窝织炎、甲床感染、瘀点、瘀斑、口腔黏膜有挑割伤等；厌食、腹胀、呕吐、腹泻或便秘，严重时出现中毒性肠麻痹，后期可出现肝、脾大；气促、发绀、呼吸不规则或呼吸暂停；合并化脓性脑膜炎时出现嗜睡、激惹、惊厥和烦躁不安、前囟紧张及四肢肌张力增高；累积心血管系统引起心律失常、感染性心内膜炎和感染性休克；累及血液系统可合并血小板较少、出血倾向，表现为瘀点、瘀斑，甚至弥散性血管内凝血（DIC）；泌尿系统和骨关节的感染有时也见到。
【辅助检查】
1．细菌学检查 细菌培养是诊断该病的金标准。血液、脑脊液、感染的脐部、浆膜腔液以及所拔取的导管头均应送培养。必要时可取清洁尿培养。疑为肠源性感染者应同时做厌氧菌培养，有较长时间用青霉素类和头孢类抗生素者应做L型细菌培养。怀疑产前感染者，生后1h内取胃液及外耳道分泌物培养。除此之外，还可进行病原菌抗原及DNA检测，用已知抗体测体液中未知抗原，对链球菌和大肠埃希菌K1抗原可采用对流免疫电泳、乳胶凝集试验及ELISA等方法，对已使用抗生素者更有诊断价值；采用16SrRNA基因的PCR分型、DNA探针等分子生物学技术，以协助早期诊断。
2．非特异性检查
（1）白细胞（WBC）计数、分类和涂片：出生12h后采血结果较为可靠，白细胞减少（＜5×109／L）或白细胞增多（≤3d者WBC＞25×109／L；＞3d者WBC＞20×109／L）。分类杆状核／中性粒细胞之比值（I／T）≥0．16；中性粒细胞有中毒颗粒，Dohle小体可提示败血症。
（2）C反应蛋白（CRP）：阳性。
（3）血小板计数：血小板计数在临床败血症发生前数小时至数日出现下降，＜100×109／L。
（4）微量红细胞沉降率：＞15mm／h。
（5）血清前降钙素（PCT）或白细胞介素6（IL-6）测定。
【诊断标准】 （中华医学会儿科分会2003年）
1．确诊败血症 具有临床表现并符合下列任一条。
（1）血培养或无菌体腔液培养出致病菌。
（2）血培养1份阳性，病原菌为条件致病菌，则必须与另次（份）血、或无菌体腔液、或导管头培养出同种细菌。
2．临床诊断败血症 具有发生败血症的病史和临床表现且具备以下任一条。
（1）非特异性检查≥2条。
（2）血标本病原菌抗原或DNA检测阳性。
【鉴别诊断】
1．出血性疾病 有些新生儿败血症出血倾向明显，甚至发展为弥散性血管内凝血，易与出血性疾病混淆。所以，应当设法为所有的出血性疾病患者检查感染指标，以防漏诊。
2．中枢神经系统感染 由于新生儿的结构特点，败血症易发展为细菌性脑炎或脑膜炎。因此，对全部败血症患者均要密切观察是否出现神经系统症状，有时即使未出现症状，对感染指标明显异常的患者也应果断进行腰椎穿刺和头颅影像学检查，以便早期诊断。
3．不同病原菌引起的新生儿败血症相互之间的鉴别 实际上不同地区、不同日龄、不同条件下致病菌是不一样的，各种败血症的临床经过也各不相同。唯有细菌学检查才能将其区分开来。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：主要包括静脉输液，维持血糖、电解质、酸碱平衡；注意保暖、纠正缺氧；黄疸严重时及时光疗；对破损皮肤加强护理。强调隔离，不同致病菌者也要分开隔离。强调接触患者前后手卫生。尤其是对于体液、分泌物大量带菌的患者应安置在单人隔离病房内，由专人护理，医疗废物应单独存放、处置。
（2）由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师并进行相应的处理和请会诊。
（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。
2．对症治疗
（1）处理发热、贫血、出血、休克等症状。
（2）处理病灶：包括皮肤黏膜、脐部、骨关节等部位。
（3）粒细胞降低者，可给予粒细胞1×109／kg；或非格司亭，每日5μg／kg，皮下注射。血小板降低者输注血小板1～2U／5kg。
（4）换血：用新鲜肝素化全血（150～180ml／kg）可供给粒细胞1×109／kg，还可供给特异性抗体、补体、调理素等；可去除感染的细菌、毒素和异常血凝物质，纠正异常凝血过程，消除DIC潜在危险，可试用于难治的新生儿败血症。静脉注射免疫球蛋白的效果尚未得到充分肯定。
3．对因处理 在等待细菌学检查结果时，即及时经验性选用抗生素，根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，选用既针对革兰阳性菌（G＋）又针对革兰阴性菌（G-）的抗生素。而一旦有药敏结果，应做相应调整，尽量选用敏感药；如果临床疗效好，虽然药敏结果不敏感，可暂不换药。静脉注射疗程为10～14d，合并化脓性脑膜炎者或真菌感染者疗程可长达1个月。
（1）主要针对G＋菌的抗生素
①青霉素与青霉素类：链球菌属（包括链球菌、肺炎链球菌、D组链球菌如粪链球菌等）感染，首选青霉素G；葡萄球菌属如金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌（CNS），宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林（邻唑青霉素）等。
②第一、二代头孢菌素。
③万古霉素：二线抗G＋菌抗生素，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。
（2）主要针对G-菌的抗生素
①第三代头孢菌素：对肠道杆菌最低抑菌浓度低，极易进入脑脊液，常用于G-菌引起的败血症和化脓性脑膜炎，对金黄色葡萄球菌、李斯特杆菌作用较弱，对肠球菌完全耐药，所以不宜经验性地单用该类抗生素；头孢哌酮不易进入脑脊液；头孢他啶常用于铜绿假单胞菌所致败血症并发的化脓性脑膜炎；头孢曲松可作为化脓性脑膜炎的首选药，但新生儿黄疸时慎用。
②哌拉西林：对G-菌及链球菌均敏感，易进入脑脊液。
③氨曲南：对G-菌作用强，β-内酰胺酶稳定，不良反应少。
（3）针对厌氧菌：甲硝唑，每次15mg／kg，每日2次，24h后改为每次7．5mg／kg，静脉滴注。
（4）其他广谱抗生素
①亚胺培南＋西司他丁：新型β-内酰胺类抗生素（碳青霉烯类），对绝大多数G＋需氧菌和G-需氧菌及厌氧菌有较强的抗菌活性，常作为第二、三线抗生素。但不易通过血-脑脊液屏障，且有引起惊厥的不良反应。
②帕尼培南＋倍他米隆：另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与亚胺培南＋西司他丁相同，可通过血-脑脊液屏障。
③头孢吡肟：第四代头孢菌素，抗菌谱广，但对耐甲氧西林葡萄球菌不敏感。
（5）怀疑真菌败血症时，选用氟康唑或两性霉素B脂质体治疗。
【并发症及处理】
1．感染性或失血性休克 根据休克的处理原则治疗，但在新生儿，应用糖皮质激素时要格外慎重。
2．凝血功能障碍或弥散性血管内凝血 可表现为不同程度的出血倾向，全身多部位出血。两者的实验室检查各具特征性。因此，临床上应密切监测凝血功能和血小板，出现缺乏时及时补充。
【分级及诊治指引】
新生儿败血症分级及诊治指引见表4-12。
表4-12 新生儿败血症分级及诊治指引
【入院标准】
达到以下标准之一者需入院治疗。
1．确诊的败血症。
2．症状突出、有生命危险的临床败血症。
【特殊危重指征】
1．凝血功能和（或）血小板显著异常。
2．出现严重休克表现。
3．基础条件（发育、营养、免疫功能等）差。
4．治疗困难或耐药菌感染、多种细菌感染。
【会诊标准】
显著的凝血功能障碍者需请血液科医师会诊。
【谈话要点】
1．告知败血症目前能否确诊及可能的治病原因。
2．告知目前败血症影响和即将影响哪些脏器，有哪些脏器的功能已衰竭，处理的难易程度如何。
3．告知截至目前治疗情况是否顺利，短期内治疗计划可能会有哪些改变。
4．告知可能需要进行的有创性医疗操作，主要为腰椎穿刺、输血、机械通气、频繁的血管穿刺采血等。
5．普通型新生儿肺炎，病程一般为1～2周，临床症状消失，复查X线胸片、血气分析指标正常，则达出院标准。由于新生儿各脏器系统发育不成熟，易通过血液播散而损害其他组织器官（如心、脑、肾、肝、血液），则属重症肺炎，需实施相应治疗，可导致住院周期长、费用高，甚至留有神经系统后遗症。
6．对后遗症、并发症的分析判断。
7．对住院时间、费用的估计。
【出院标准】
体温正常，实验室检查包括感染指标、凝血功能正常，血培养阴性。真菌性败血症疗程已超过4周、伴发颅内感染者疗程已超过3周。
【出院指导】
1．出院后2～3d至新生儿专科门诊复查。主要了解出院短期内病情有无反复。
2．有些患者出院时症状消失、血培养阴性，但因种种原因未等感染指标完全正常而自动出院，医师可能会要求其继续口服抗生素。对这类患者必须要求其出院3d一定要回专科门诊或当地医院复查感染指标，直至正常。
3．紧急就诊指征：如出现反应差、拒奶、咳嗽加重、气促发绀，以及再次发热等情况应紧急就诊。
4．健康宣教
（1）尽量母乳喂养，按需哺乳。
（2）家长要了解新生儿败血症的早期表现如发热、黄疸、食欲缺乏、皮肤出血点等，有发现要及时就诊。
（3）注意呼吸道护理：室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度。穿衣、盖被均不要影响孩子呼吸，须经常给宝宝翻身变换体位，可增加肺通气，促进痰液排出。
（4）父母和其他接触孩子的亲属在护理新生儿时注意洗手。患感冒的成年人要尽量避免接触新生儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶。发现孩子有脐炎或皮肤感染等情况时，应立即去医院治疗，防止病菌扩散。
【门急诊标准流程】
新生儿败血症门急诊标准流程见图4-19。
图4-19 新生儿败血症门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-12进行
【住院标准流程】
新生儿败血症住院标准流程见图4-20。
图4-20 新生儿败血症住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表4-12进行
（张 炼 张 喆 周 伟）
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