【ICD-10编码】 G00．9
新生儿化脓性脑膜炎系指生后4周内化脓菌引起的脑膜炎。一般新生儿败血症中25%会并发化脓性脑膜炎。其发生率占活产儿的0．2‰～1‰，早产儿可高达3‰。
【病因】
1．出生前感染 极罕见。
2．出生时感染 患儿多有胎膜早破、产程延长、难产等分娩史。
3．出生后感染 病原菌可由呼吸道、脐部、受损皮肤与黏膜、消化道、结合膜等侵入血液循环再到达脑膜。
【临床表现】
对早产、胎膜早破、产程延长、脑脊膜膨出、皮肤窦道的新生儿，要特别警惕脑膜炎的发生。难以解释的体温不稳定，精神、哭声、吸吮、面色不好可能是该病的早期表现，可逐渐发展成激惹、易惊、尖叫、嗜睡、凝视或前囟紧张、饱满，骨缝增宽等典型表现。
1．一般表现 反应低下，精神、面色欠佳，哭声减弱，吸乳减少、呕吐，体温异常等。
2．特殊表现 嗜睡、易激惹、惊跳、突然尖叫、感觉过敏，双眼凝视、眼球震颤或斜视、落日眼。颅内压增高征（囟门的隆起或饱满、骨缝增宽）等出现晚或不典型。30%～50%的患儿可有惊厥，亦可阵发性面色改变、呼吸暂停。也可发现脑神经异常（特别是涉及第3、第6、第7对脑神经）征象。脑脓肿的早期症状是颅内压增高，通常表现为呕吐、囟门饱满和头围增大。新生儿脑膜炎病情趋于稳定后又突然恶化，提示进行性脑积水或脑脓肿破裂脓液流入脑室系统。
【辅助检查】
1．实验室检查 血培养和（或）血常规、C反应蛋白检查可能有异常，但确诊需通过腰椎穿刺做脑脊液检查。脑脊液细菌培养阳性是诊断新生儿化脓性脑膜炎的金标准。新生儿尤其是早产儿脑脊液常规的正常值尚未完全统一，以下可供参考（表4-14）。
表4-14 新生儿脑脊液常规正常值
（T．L．Gomella．Neonatology．6th edition．Page 228）
2．颅骨透照检查 在暗室用手电筒作光源，罩上中央有圆孔的海绵，紧按头皮上，有硬膜下积液时手电外圈光圈较对侧扩大，积脓时较对侧缩小。
3．头颅影像学检查 B超或CT检查对诊断脑室膜炎、硬膜下积液、脑脓肿、脑积水等有很大帮助。MRI对多房性及多发性小脓肿诊断价值较大。
4．脑电图检查 对合并惊厥患者或脑形态与功能改变不同步的患者有诊断价值。脑电图异常提示局部脑皮质受损。
【诊断】
根据临床表现和辅助检查便可确认。
【鉴别诊断】
1．病毒性脑膜炎 临床表现与化脓性脑膜炎相似，但根据脑脊液常规、血生化检查及病毒学检查可以鉴别。脑脊液细胞数正常或升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或增高，血糖正常，病毒抗体及病毒分离阳性。
2．结核性脑膜炎 有明确的结核接触史，病情进展缓慢，根据脑脊液常规、生化检查及涂片检查可以鉴别。关键是脑脊液涂片抗酸染色及结核菌培养阳性。
3．胆红素脑病 也可以出现同样的神经系统症状及体征，但在神经系统表现出现前有严重的皮肤黄染，血清胆红素显著增高。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：让新生儿处于合适的温度、湿度下。每天要测量头围。对于惊厥或有可能惊厥的患儿要尽量减少触碰和声、光刺激。对有开放性伤口的患儿要注意隔离，避免发生交叉感染。
（2）由护士对患儿的疼痛进行初始评估，存在风险时，应及时报告医师并进行相应的处理和请会诊。
（3）心理治疗：针对监护人的焦虑和（或）抑郁情绪做好安抚工作，取得监护人的信任和配合甚为重要。
2．对症治疗 对有颅内压增高或惊厥的患者进行相应的处理；糖皮质激素、静脉用丙种球蛋白的疗效不确定。
3．对因治疗 病因明确的脑膜炎，根据药敏结果结合临床调整抗生素。否则应经验性早期使用大剂量易进入脑脊液的抗生素，一般要求2～3d复查腰椎穿刺，脑脊液细胞数、细菌涂片应转为阴性。对革兰阳性菌脑膜炎的全程治疗至少为14d，对严重的革兰阳性菌脑膜炎或革兰阴性菌脑膜炎至少治疗21d。病原不明的脑膜炎，多用头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢呋辛或头孢噻肟加耐酶青霉素，铜绿假单胞菌不能除外时，采用头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶或碳青霉烯类加耐酶青霉素。
【并发症及处理】
1．脑室膜炎 诊断标准（《实用新生儿学》第4版）为：①脑室液细菌培养或涂片获阳性结果，与腰椎穿刺液一致；②脑室液白细胞≥50×106／L，以多核细胞为主；③脑室液糖＜1．66mmol／L或蛋白质＞0．4g／L；④腰椎穿刺脑脊液已接近正常，但脑室液仍有炎性改变。前两条是确诊的必备条件。可由侧脑室控制性引流，注入抗生素。
2．硬脑膜下积液 诊断标准（《实用新生儿学》第4版）为硬脑膜下腔的液体超过2ml，蛋白定量＞0．6g／L，红细胞＜100×106／L。并发率10%～60%。少量硬膜下积液可自行吸收，多量需硬膜下穿刺放液，反复穿刺放液无效者需手术治疗。
【分级及诊治指引】
新生儿化脓性脑膜炎分级及诊治指引见表4-15。
表4-15 新生儿化脓性脑膜炎分级及诊治指引
【入院标准】
达到以下标准之一者需入院治疗。
1．伴有惊厥、意识障碍、中枢性呼吸衰竭之一表现，病情危重的新生儿化脓性脑膜炎患者。
2．合并败血症的新生儿化脓性脑膜炎患者。
3．需接受外科处置的新生儿化脓性脑膜炎患者。
【特殊危重指征】
1．伴有意识障碍和（或）中枢性呼吸衰竭。
2．合并严重败血症，甚至休克和（或）DIC。
3．伴有惊厥持续状态或脑疝表现。
4．治疗3d复查腰椎穿刺，脑脊液细菌涂片或细胞数仍明显升高。
【会诊标准】
1．脑疝、惊厥持续状态时请神经科医师会诊。
2．有脑室膜炎或硬脑膜下积液时请外科医师会诊。
【谈话要点】
1．告知可能的病因、医师对病情严重程度的判断、目前的治疗计划。
2．告知在患者住院期间应进行的各项有创性检查，尤其是腰椎穿刺。该检查为诊断、治疗该病所必须，可能在住院期间反复进行。
3．交代可能出现的并发症和后遗症。
4．根据每个患者的具体病情告知可能的疗程和住院时间，有时难以确定时应告知安排下次腰椎穿刺的时间。对有些疗效欠佳的病例，住院时间也许会长达数月之久。
5．出现脑室膜炎或硬脑膜下积液时协同外科医师向家长交代手术的必要性和风险。
6．住院费用依住院时间长短有所不同。
【出院标准】
1．症状消失、血感染指标正常、脑脊液正常。
2．抗生素治疗已达到了相应的疗程。
3．神经发育功能已进行了初步评估。
【出院指导】
1．出院后2～3d至新生儿专科门诊复查。主要了解出院短期内病情有无反复。
2．每1～2个月到神经科门诊进行神经发育随访。
3．紧急就诊指征：如出现反应差、严重惊厥、昏迷等情况应紧急就诊。
4．健康宣教
（1）预防感染：尽量母乳喂养，按需哺乳；室内空气要新鲜，适当通风换气，保持适当室温、湿度；父母和其他接触孩子的亲属在护理新生儿时注意洗手；患感冒的成年人要尽量避免接触新生儿，若母亲感冒，应戴口罩照顾孩子和喂奶；发现孩子有脐炎或皮肤感染等情况时，应立即去医院治疗，防止病菌扩散。
（2）了解疾病的早期表现：如吃奶差、发热、嗜睡等，一经发现应及时就医。
（3）家中发生惊厥的紧急处理：不要随意停止服用止惊药；观察发作表现，必要时录像；发作时将患者头侧到一边以保持气道畅通，按压眶上神经或人中穴，有条件时吸氧。
【门急诊标准流程】
新生儿化脓性脑膜炎门急诊标准流程见图4-23。
图4-23 新生儿化脓性脑膜炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表4-15进行
【住院标准流程】
新生儿化脓性脑膜炎住院标准流程见图4-24。
图4-24 新生儿化脓性脑膜炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表4-15进行
（张 炼 黄晓虹 周 伟）
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