糖原贮积症Ⅰ型

【ICD编码】　E74．002

糖原贮积症Ⅰ型（glycogen storage disease typeⅠ，GSDⅠ）是一组葡萄糖-6-磷酸酶（G-6-P）系统缺陷所致的糖代谢异常的遗传性疾病。主要有GSDⅠa和GSDⅠb两亚型，Ⅰa型约占80%，由于葡萄糖-6-磷酸酶催化亚单位（G-6-PC）先天性缺陷所致；Ⅰb型约20%，由于葡萄糖-6-磷酸酶转运体（G-6-PT）缺陷所致。

【病因】

G-6-PC或G-6-PT基因突变，导致G-6-P系统的缺陷，6-磷酸葡萄糖不能进一步水解成葡萄糖，造成空腹低血糖；其次，当外源性葡萄糖耗尽时，血糖降低使升糖激素分泌增多，G-6-P转化为丙酮酸的旁路亢进，丙酮酸酵解产生大量乳酸形成高乳酸血症；另外，低血糖使脂肪大量动员，脂肪分解的中间代谢物增多致高脂血症；G-6-PC的底物G-6-P堆积造成戊糖代谢旁路亢进，产生过量嘌呤，嘌呤分解产生导致高尿酸血症。

【临床表现】

1．低血糖：重症在新生儿期即可出现低血糖，严重低血糖时可出现抽搐。婴幼儿表现为空腹低血糖、晨起出冷汗等，慢性低血糖可表现为精神运动发育迟缓。

2．肝大：为中、重度增大，腹部因肝明显增大而显著膨隆，有腹胀感。

3．其他症状：生长迟缓、肌肉松弛、高脂血症，部分患者有鼻出血等出血倾向。

4．GSDⅠb型患儿除上述表现为，还会出现反复感染及炎症性肠病。

【辅助检查】

1．血液生化测定：低血糖、代谢性酸中毒、高乳酸血症，血脂（三酰甘油升高为主）及尿酸升高，肝功能可见谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高。

2．血常规：可有白细胞、中性粒细胞减少。

3．肝、胆、脾B超或CT、MRI等提示肝大。

4．胰高血糖素试验：低血糖时，皮下注射胰高血糖素0．01～0．03mg／kg（最大量1mg），5min、10min、15min、20min、25min、30min、35min、40min、45min分别取末梢血测微量血糖，如出现明显低血糖反应症状时，应立即终止试验并治疗低血糖。正常时在15～45min血糖可升高1．5～2．8mmol／L，患者血糖升高不明显。

5．G-6-PC基因、G-6-PT基因检测：基因分析结果提示纯合或复合杂合突变。

6．肝组织活体检查和酶活力测定：肝组织活检见糖原增多、多少不等的脂滴形成；特异性酶活性降低。

【诊断】

根据临床表现和辅助检查即可确诊。

【鉴别诊断】

1．其他类型的糖原贮积症：主要有Ⅲ、Ⅳ型。均有生长发育迟缓、肝大等症状，仅从临床表现难以鉴别，需进行酶或基因分析进行鉴别。

2．氨基酸及有机酸代谢异常：如尿素循环障碍、瓜氨酸血症、酪氨酸血症等，血浆氨基酸或尿有机酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。

3．脂质代谢异常：如戈谢病、尼曼-匹克病、Wolmans病等，酰基肉碱或血浆氨基酸分析可见特征性代谢产物，酶学分析或基因分析有助确诊。

4．其他疾病所致的肝大。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：注意保暖，加强皮肤护理，监测血糖情况，注意患儿饮食情况，如有鼻胃管注意鼻胃管的护理，防止脱管。

（2）营养管理

①饮食治疗：婴儿期，可每2～3小时母乳或麦芽糊精按需喂养，6个月后可逐渐改用生玉米粉替代麦芽糊精；幼儿期，生玉米粉1．0～1．5g／kg，每4～6小时1次；学龄前期，生玉米粉1．5～2．0g／kg，每4～6小时1次；儿童期以后，生玉米粉1．5～2．0g／kg，每6小时1次。夜间可口服2～3次生玉米粉，或采用胃导管法将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃微造瘘口注入胃肠道。

②补充各种微量元素和矿物质。

（3）心理治疗：关心体贴患儿，向家长讲解疾病的知识，解除其思想顾虑，积极配合治疗、护理工作。

2．对症治疗

（1）维持血糖浓度，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，并发感染时抗感染治疗。

（2）GSDⅠb患者有以下指征之一可以使用非格司亭。①中性粒细胞绝对数持续低于0．2×109／L；②发生严重的感染，需要静脉使用抗生素；③经结肠镜镜检及活检诊断出的炎症性肠病，病情严重的；④需要住院治疗或影响正常生活的严重的腹泻病。

欧洲GSDⅠ治疗联盟（ESGSDⅠ）建议：非格司亭的起始用量为2．5μg／kg，隔天使用或每天使用，每天检测血细胞数目，当中性粒细胞总数＞1．0×109／L，可根据血细胞数目调整剂量。建议逐步增加药量至5μg／（kg·d），最大用药量为25μg／（kg·d）。用药至中性粒细胞升到5×109／L或白细胞升到10× 109／L时停药。

（3）对饮食和药物治疗不敏感者，可行肝移植，但无法纠正肾并发症。

【并发症及处理】

1．低血糖发作　可口服者，口服50%葡萄糖液50～100ml，不能进食者可采用鼻胃管将葡萄糖或葡萄糖聚合物通过胃造瘘口注入胃肠道。或予以静脉输入葡萄糖2．5～5mg／kg，并密切监测血糖。

2．严重感染　除抗感染治疗外，若患儿白细胞计数较低，可使用非格司亭。

3．尿酸升高或痛风　宜加用嘌呤抑制药和碱化尿液制剂，以避免肾钙化和肾结石的发生。

【分级及诊治指引】

糖原贮积症Ⅰ型分级及诊治指引见表5-1。

表5-1　糖原贮积症Ⅰ型分级及诊治指引

【入院标准】

1．初发者。

2．出现严重症状：低血糖昏迷、不能进食、精神差、抽搐、感染、严重出血倾向等。

【特殊危重指征】

1．休克。

2．低血糖昏迷。

3．严重代谢性酸中毒。

4．伴发严重感染。

5．严重出血倾向。

6．呼吸不规则、呼吸骤停、窒息或需呼吸机支持。

7．肝衰竭。

【会诊标准】

1．若患者发生肝功能严重损害、衰竭，应请肝病科医师会诊，符合肝移植指征者请移植科医师会诊。

2．若患者出现鼻出血，不能自行止血，应请耳鼻咽喉科医师会诊。

3．若患者合并炎症性肠炎，请消化科医师及胃肠外科医师会诊。

4．若患者出现呼吸、循环衰竭，昏迷，需要气管插管、机械通气时请儿科重症监护中心（PICU）医师会诊。

【谈话要点】

1．糖原贮积症Ⅰ型是常染色体隐性遗传病，早期诊断、早期治疗可延迟及减少并发症的发生。患儿的父母及同胞兄妹可进行G-6-PC或G-6-PT基因分析，以便下一胎的产前诊断及早期诊断疾病。

2．血糖是必须要检查的，建议家属自备血糖仪，自行密切监测血糖。必要时行血常规、血气分析、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能等检查。基因学检查是目前可靠、无创的确诊方法。

3．经过相关检查后可明确诊断是否为糖原贮积症Ⅰa型或Ⅰb型。

4．本病以饮食治疗为主，为使血糖维持接近正常水平，要少食多餐，给予高糖类、高蛋白饮食，应给予午夜加餐1次。糖类的供给宜以多糖为主，玉米淀粉吸收缓慢，可使餐后血糖缓慢上升，故可作为加餐首选，建议每4～6小时口服生玉米淀粉2g／kg。若有酸中毒、电解质紊乱等应给予纠正，有肝功能损害者予以护肝治疗。

5．并发症：反复感染、痛风、肝衰竭、肝腺瘤、肝硬化、肝癌等。

6．预后：早期诊断，合理饮食治疗，可延缓及减少并发症的发生，肝腺瘤恶变和进行性肾功能不全是患者死亡的主要原因。

7．此次入院的预计费用和住院天数。

【出院标准】

1．诊断明确，病情稳定，无严重并发症。

2．完成糖原贮积症宣教。

【出院指导】

1．定期到内分泌代谢专科门诊随访。首次复诊者需出院后2周内进行复诊。0—3岁的患儿每2个月复查1次；3—20岁，每3个月复查1次；成年以后，每6个月复查1次。复诊内容包括体格、智力发育评估，肝、脾体查，血糖情况，血常规、血气分析、电解质、肝功能、肾功能、血脂、尿酸、血氨、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）等检查。10岁以后，每6个月做1次腹部超声检查。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗。

（1）食欲缺乏，患儿不肯进食，自测血糖低，甚至出现低血糖昏迷。

（2）呼吸困难，神志不清。

（3）合并严重感染。

（4）出现鼻出血、呕血、便血等严重出血倾向。

（5）精神差，疲倦，数天内皮肤、巩膜黄染等急性肝功能损害症状。

3．健康宣教

（1）建议在家自行检测血糖，避免低血糖的发生。

（2）少食多餐，以高糖类及高蛋白质为主，多吃新鲜蔬菜、水果。

（3）可适当参加正常的体育运动，但要注意避免长时间剧烈运动引起的低血糖。

（4）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。

【门急诊标准流程】

糖原贮积症Ⅰ型门急诊标准流程见图5-1。

图5-1　糖原贮积症Ⅰ型门急诊标准流程

※专科评估根据表5-1进行

【住院标准流程】

糖原贮积症Ⅰ型住院标准流程见图5-2。

图5-2　糖原贮积症Ⅰ型住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表5-1进行

（梁翠丽　张　文　刘　丽）