【ICD-10编码】 E83．0
肝豆状核变性又称Wilson病，为常染色体隐性遗传病，是由于先天性铜代谢障碍所致的肝硬化和以基底节为主的脑部变性疾病。
【病因】
肝豆状核变性主要因ATP7B基因突变，铜蓝蛋白和铜氧化酶活性降低，铜自胆汁中排出减少，但由于患者肠道吸收铜的功能正常，因此大量铜蓄积在体内重要脏器组织，影响细胞的正常功能。
【临床表现】
1．肝损害 最常见，可呈慢性或急性发病，表现轻重不一，可为肝硬化、慢性活动性肝炎、急性或亚急性肝炎和急性重症肝炎等，有时初诊就发现有肝硬化。严重者出现肝、脾质地坚硬，腹水，食管静脉曲张，脾功能亢进，出血倾向和肝功能不全的表现。
2．神经系统的症状 也较为常见，较多在10岁以后出现，症状轻时不易发现，当家长察觉时疾病已进入中后期，患者可出现程度不等的锥体外系症状，如腱反射亢进、病理反射等，有肌张力改变、精细动作困难、肢体震颤、面无表情、构语及书写困难等。
3．肾功能损害 不明原因的血尿或蛋白尿应警惕本病。
4．角膜色素环 眼睛角膜早期可正常，晚期患者在眼角膜出现K-F环。
5．其他 少数患者以溶血性贫血起病。
【辅助检查】
1．血清铜蓝蛋白测定 正常值为200～400mg／L，患者血清铜蓝蛋白通常低于200mg／L。
2．24h尿铜 正常值＜40μg，患者24h尿铜≥100μg，可高达1 000μg。
3．青霉胺负荷试验 对疑诊肝豆状核变性的患者可进行青霉胺负荷试验，方法是患者先口服青霉胺500mg（体重不计，青霉素皮试阴性后采用），12h后再服500mg，当日收集24h尿测尿铜，如＞1 600μg对诊断有价值。
4．K-F环检查 在角膜边缘可看见形成的呈棕灰、棕绿或棕黄色的色素环，色素环宽1～3mm。K-F环自角膜上缘开始出现，然后成为环状。早期需在眼科裂隙灯下检查，以后肉眼亦可见到，7岁以下患儿少见。
5．肝铜含量 正常值约为20μg／g肝干重，本病＞250μg／g肝干重。
6．核素铜结合试验 静脉注射核素铜4h后血清核素铜含量持续下降，现已很少进行此检查。
7．血常规 伴发脾功能亢进时可出现血小板、白细胞和（或）红细胞减少。
8．尿常规 可有血尿、蛋白尿表现。
9．肝、肾功能检查 肝硬化表现，严重黄疸，低白蛋白血症等。严重时可引起肾功能不全。
10．凝血功能 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长。
11．头颅影像学检查 常采用头颅MRI检查，影像特征为对称性基底节异常信号，同时伴有脑干病灶。
12．基因分析 ATP7B基因突变分析。
【诊断】
根据临床表现和辅助检查便可确诊。
【鉴别诊断】
1．以肝损害为主要表现者需与慢性活动性肝炎、门静脉性肝硬化等肝病鉴别，后者无血清铜减低、尿铜增高、血清铜蓝蛋白等铜代谢异常，亦无角膜K-F环。
2．以神经系统的症状为主要表现者需与多发性硬化、帕金森病等鉴别，后者均无铜代谢障碍及角膜K-F环。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：使用青霉胺前须做青霉素皮试。药物治疗后严密观察患儿的神经系统症状、锥体外系反应和有无出血倾向等。
（2）营养管理：减少铜的摄入，不宜进食动物内脏、鱼虾海鲜、巧克力和坚果等含铜量高的食物。避免使用铜器烹饪储备。
（3）心理治疗：患者常有多次就医的经历，一旦确诊，患者及其家属大多情绪低落，心情紧张、焦虑，对治疗缺乏信心。应向患者及家属讲解本病的有关知识，介绍目前医疗技术水平对本病的治疗方法及典型成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极争取患者和家属的配合。
2．药物治疗
（1）促进铜排泄的药物
①青霉胺：治疗肝豆状核变性的首选药物，剂量为每日20mg／kg，分2～3次给药，一般在餐前1h或餐后2h口服，勿与锌剂及其他药物混服。首次服用应做青霉素皮内试验，阴性者才能使用，阳性者酌情脱敏试验后服用。青霉胺还可引起维生素B6缺乏，每日应补充维生素B6（每次10～20mg，每天3次）。青霉胺不良反应发生率较高，早期主要是过敏反应和粒细胞减少症，用药早期可能发生神经系统症状加重。
②三乙撑四胺：商品名曲恩汀，对铜的络合作用较青霉胺弱，不良反应较之轻。适用于不能耐受青霉胺的患者，但本药国内未有销售。
③二巯丙磺酸钠：推荐用于轻、中、重度肝功能损害和神经系统症状的患者。
④二巯丁二酸钠和二巯丁二酸：推荐用于轻、中度肝功能损害和神经系统症状的患者。
⑤四硫钼酸盐：本药尚未商品化。
（2）减少铜吸收的药物：常用锌制剂，服后大便排铜增加，减少体内铜的蓄积。常用制剂为硫酸锌、葡萄糖酸锌、甘草锌等，以锌元素计，5岁以下儿童用量为50mg／d，分2～3次；5岁以上儿童75mg／d，分3次口服。常餐后1h口服。锌剂适用于3岁以下的无症状儿童。
（3）肝移植治疗：常采用原位肝移植或亲属活体肝移植。
3．其他治疗
（1）锥体外系症状：可用苯海索、左旋多巴等。
（2）肝功能损害：葡醛内酯、谷胱甘肽等护肝治疗。
【并发症及处理】
1．失代偿性肝硬化 通常伴有低蛋白血症、明显的凝血功能障碍、腹水。可输注白蛋白、血浆等，注意纠正电解质紊乱。
2．急性肝衰竭 口服乳果糖，以每天排软便2～3次为度，减少肠道氨的产生；支链氨基酸及促肝细胞生长因子促进肝细胞生长；静脉滴注精氨酸降低血氨；积极抗感染治疗，除了要处理感染病灶外，还因为肝衰竭后免疫能力降低，而且来自肠道、门静脉的细菌毒素可进入全身血流；必要时给予肝移植治疗以挽救生命。
3．急性溶血性贫血 给予补液、碱化尿液等对症支持治疗，必要时输注洗涤红细胞治疗。
4．肾小管酸中毒 给予纠正酸中毒、补钾等治疗。
【分级及诊治指引】
肝豆状核变性分级及诊治指引见表5-7。
表5-7 肝豆状核变性分级及诊治指引
【入院标准】
1．初发者。
2．明显的肝功能损害或神经系统症状。
3．出现急性并发症：急性溶血性贫血、肝衰竭等。
【特殊危重指征】
1．肝进行性缩小。
2．出血倾向明显，凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40%。
3．黄疸进行性加深，谷丙转氨酶正常或下降。
4．极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
5．昏迷。
【会诊标准】
1．若出现肝衰竭请传染科医师会诊。
2．若出现锥体外系症状等神经系统表现请神经内科医师会诊。
3．若出现溶血性贫血请血液科医师会诊。
【谈话要点】
1．肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，引起血铜蓝蛋白合成减少以及肝排铜障碍，致使铜在体内多个脏器沉积，引起肝损害、锥体外系症状、精神症状及角膜色素环等。
2．需要进行血铜蓝蛋白测定、24h尿酮测定、肝功能测定、角膜K-F环检查、凝血功能检查、血常规、头颅影像学检查、基因分析等。
3．肝豆状核变性首发表现无特异性，早期诊断较难，临床上遇到不明原因的肝病或同时具有肝病和神经系统症状的患者均应考虑本病，做进一步检查确诊。
4．本病须终身服药排铜，青霉胺是首选药物，用前须做青霉素皮试。
5．可合并肝硬化、急性肝衰竭、溶血性贫血等。
6．及时经过药物治疗后，尿铜排出增加，神经症状和锥体外系症状可改善，肝功能可逐渐恢复正常，对于治疗不及时发生失代偿肝硬化或急性肝衰竭的患儿可考虑肝移植治疗。
7．此次入院的预计费用和天数。
【出院标准】
1．诊断明确，病情稳定，无严重并发症。
2．无明显出血倾向。
3．肝功能好转。
【出院指导】
1．出院后1～2周到内分泌代谢专科门诊随访复诊，以后定期随访。随访内容包括血常规、肝肾功能、锥体外系症状、尿常规、24h尿铜、生长发育等。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①黄疸进行性加深。②出现出血点、鼻出血、牙龈出血等出血倾向。③神志不清。
3．健康教育
（1）本病是一种先天性遗传代谢病，早期治疗预后良好，一般需要终身药物治疗和饮食控制，遵医嘱坚持长期服药，定期随访。
（2）定期复查尿酮、肝肾功能、血常规、尿常规等。
【门急诊标准流程】
肝豆状核变性门急诊标准流程见图5-11。
图5-11 肝豆状核变性门急诊标准流程
※专科评估根据表5-7进行
【住院标准流程】
肝豆状核变性住院标准流程见图5-12。
图5-12 肝豆状核变性住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表5-7进行
（李秀珍 张 文 刘 丽）
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