【ICD-10编码】 J45．004
支气管哮喘（简称哮喘）是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
【病因】
支气管哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和（或）特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、真菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等，而婴幼儿喘息多与呼吸道感染有关。
【临床表现】
1．症状
（1）咳嗽和喘息呈阵发性发作，以夜间和清晨为重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长并伴有喘鸣声。急性发作常由于接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾，接触变应原等，气道在10min内很快收缩，多为气道内平滑肌痉挛引起。
（2）一般急性发作开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，严重患儿出现发绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩曲背，呈端坐样呼吸，胸部过度充气，心动过速、奇脉出现。
2．体征
（1）体格检查可见桶状胸、三凹症，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”，是哮喘最危险的体征。
（2）肺部粗湿啰音时隐时现，在剧烈咳嗽后或体位变化时可消失，提示湿啰音的产生是位于气管内的分泌物所致。
（3）在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例用力时才听到哮鸣音。
（4）部分患儿体格检查时还可同时存在鼻炎、鼻窦炎和湿疹表现。
【辅助检查】
1．肺功能检测 肺功能测定有助于评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1～2周）≥20%均有助于确诊哮喘。
2．过敏状态检测 变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，可了解患者的过敏状态，协助哮喘的诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。
3．气道无创炎症指标检测 血、痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、呼出气一氧化氮水平等，可作为哮喘气道炎症指标。
4．胸部X线检查 缓解期哮喘多无明显异常，哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。
【诊断标准】
1．典型儿童支气管哮喘
（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），至少具备以下一项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性［1s用力呼气容积（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加绝对值≥200ml］；③最大呼气流量（PEF）日内变异率≥20%。
符合（1）～（4）条或第（4）、（5）条者，可以诊断为支气管哮喘。
2．咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：①咳嗽持续＞4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；②临床上无感染征象或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和（或）PEF每日变异率（连续监测1～2周）≥20%；⑥个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性。以上①～④项为诊断基本条件。
3．喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。
（1）5岁以下儿童喘息分成3种临床表型。①早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。②早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。③迟发性喘息（或）哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。
但应注意的是，第①、②种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。
（2）哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内儿童喘息发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医师诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4%；③与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。
【鉴别诊断】
1．毛细支气管炎 由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，好发于2～6个月婴儿，常于冬、春季流行。
2．喘息性支气管炎 发生在3岁之内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随着炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约1周。
3．先天性喉喘鸣 由于喉部软骨发育不全引起喉软骨软化，吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可以消失。喘鸣一般在6个月至2岁消失。
4．异物吸入 好发于幼儿及学龄前期，有异物吸入史，呛咳可有可无，有时摄胸部X线片检查无异常，必要时做纤维喉镜或支气管镜检查。
5．环状血管压迫 为先天畸形，多发生于主动脉弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。此种先天畸形可因气道受压而发生反复喘息。
6．其他 如先天性气道畸形、声带功能异常、支气管淋巴结结核、胃食管反流、充血性心力衰竭、变应性肉芽肿性血管炎等均可以引起反复喘息发作，相应病史、体检及辅助检查可以协助诊断。
【治疗】
1．防治原则 哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。
（1）急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗感染治疗。
（2）慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗感染、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。
注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
2．一般治疗
（1）护理：①合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60%为宜；注意隔离，以防交叉感染。②经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽、痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重时应及时重新评估。
根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。
（3）其他：①氧疗。重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。②重症喘息病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。③注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液的速度，过快可加重心脏负担。
3．急性发作期治疗 主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。
（1）吸入速效β2受体激动药：使用氧驱动（氧气流量6～8L／min）或空气压缩泵雾化吸入，第1小时可每20分钟1次，以后根据病情每1～4小时重复吸入治疗；每次吸入沙丁胺醇2．5～5mg或特布他林5～10mg。如无雾化吸入器，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。
也可使用肾上腺素皮下注射或静脉应用β2受体激动药，但要严格掌握指征及剂量，并做必要的心电图、血气分析及电解质等监护。
（2）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度。
（3）抗胆碱药：对β2受体激动药治疗效果不佳的重症者应尽早联合使用。异丙托溴铵250～500μg，加入β2受体激动药溶液做雾化吸入。
（4）氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。负荷量4～6mg／kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0．7～1mg／（kg·h），如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg／kg。
（5）硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。
儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、β2受体激动药等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。
4．临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。
（1）鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。
（2）注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。
（3）病情缓解后应继续使用长期控制药物，如使用最低有效维持量吸入糖皮质激素（ICS）等。
（4）根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。
（5）并存疾病治疗：70%～80%哮喘儿童同时患有变应性鼻炎，有的患儿并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘的控制，需同时进行相应的治疗。
5．长期治疗方案 长期治疗方案（表6-2、表6-3）分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况（表6-4）适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。
表6-2 ≥5岁儿童哮喘长期治疗方案
表6-3 ＜5岁儿童哮喘长期治疗方案
表6-4 哮喘控制水平分级
（续 表）
【并发症及处理】
1．水、电解质和酸碱失衡 支气管哮喘急性发作期，患儿由于缺氧、摄食不足、大汗等，常并发水、电解质和酸碱平衡失调，这些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。因此，应检测血电解质和动脉血气分析，及时发现异常并及时处理。
2．气胸 当哮喘患儿出现下列情况时应警惕并发气胸的可能：①病情加重发生于剧烈咳嗽等促使肺内压升高的动作之后；②出现原发病无法解释的严重呼吸困难伴刺激性干咳；③哮喘加重并出现发绀、突发昏迷、休克；④正规的平喘治疗后症状不缓解者；⑤一侧哮鸣音减低或消失、气管移位者。
哮喘合并气胸治疗的关键在于尽早行胸膜腔穿刺或引流排气，加速肺复张，同时配合抗感染、支气管扩张药和糖皮质激素等治疗。
3．呼吸衰竭 严重哮喘发作造成肺通气不足、感染，治疗和用药不当，并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗更加困难。要尽量消除和减少诱因，预防呼吸衰竭的发生。
其他支气管哮喘的并发症还包括变应性鼻炎、鼻窦炎、便秘或腹泻等胃肠功能紊乱表现，均应给予足够重视，一旦发现应及时治疗。
【分级及诊治指引】
支气管哮喘分级及诊治指引见表6-5。
表6-5 支气管哮喘分级及诊治指引
【入院标准】
1．呼吸空气时SaO2≤0．92（海平面）或≤0．90（高原）或有中心性发绀。
2．突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。
3．双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
4．合并肺炎或有喉软骨发育不良、先天性心脏病、先天性支气管发育不良、先天性呼吸道发育不良、重度贫血、重度营养不良等基础疾病。
5．X线胸片等医学影像资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、肺气肿、胸腔积液或短期内病变进展者。
6．拒食或合并有脱水者。
【特殊危重指征】
1．吸入氧浓度（FiO2）≥0．6，SaO2≤0．92（海平面）。
2．嗜睡、意识模糊。
3．呼吸频率减慢或暂停，出现胸腹反常呼吸。
4．脉搏减慢或不规则，伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。
5．肺部哮鸣音减弱甚至消失。
【会诊标准】
1．出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等，或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU医师会诊。
2．出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺炎解释的心率快、肝短期内增大时可请心内科医师会诊。
3．出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。
4．出现神经系统症状如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。
5．出现血钠和血浆渗透压降低、抗利尿激素（ADH）异常时可请内分泌科医师会诊。
6．出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。
7．出现气胸或纵隔气肿引起严重呼吸困难或内科保守治疗无效者，及时请外科医师会诊。
【谈话要点】
患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。
1．哮喘是一种影响患儿、家庭和社会的慢性疾病。气道慢性炎症是哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。虽然目前哮喘不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘的临床症状，哮喘控制不佳会影响患儿日常生活、学习，可导致误工、误学、日常活动、运动受限，使生命质量下降。因此，控制哮喘需要患儿、家长和医护人员之间建立起长期的伙伴合作关系，长期的共同努力才能达到哮喘控制的六大目标：①达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③维持肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性加重；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。
2．哮喘主要表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，严重者可出现呼吸、循环衰竭，救治不及时可危及生命，希望家长给予重视并配合治疗。
3．哮喘急性发作时需进行血常规、C反应蛋白、大小便常规、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学、肺功能等检查，还可能需检查患儿的免疫功能，行变应原皮肤点刺试验、血清变应原检测、纤维支气管镜、心电图、肺CT检查等。
4．支气管哮喘的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除气道异物、气道畸形等的可能。
5．哮喘急性发作的治疗原则是镇咳、平喘、化痰，促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。
6．交代儿童哮喘急性发作缓解治疗的预计费用和住院天数。
【出院标准】
1．症状缓解（口服或吸入药物维持，无喘息发作）。
2．病情稳定（PEF＞预计值或个人最佳值的60%）。
3．没有需要住院治疗的合并症和（或）并发症。
【出院指导】
1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片、有无咳嗽、咳痰等症状等。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又出现反复严重的咳喘、发热等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现；③皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。
3．哮喘防治教育与管理：哮喘对患者、患者家庭及社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。
（1）哮喘防治教育。教育内容包括：①哮喘的本质、发病机制。②避免触发、诱发哮喘发作的各种因素的方法。③哮喘加重的先兆、症状规律及相应家庭自我处理方法。④自我监测，掌握PEF的测定方法，记哮喘日记。应用儿童哮喘控制问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗方案。⑤了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、药物吸入装置使用方法（特别是吸入技术）及不良反应的预防和处理对策。⑥哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。⑦心理因素在儿童哮喘发病中的作用。
（2）哮喘管理。①确定并减少接触危险因素，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重，并可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。②建立哮喘患者档案，制订长期防治计划。定期（1～3个月）随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。③评估、治疗和监测哮喘：通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘控制。④哮喘控制评估的客观手段是肺功能及PEF的测定。有条件者可以每3个月做1次肺功能测定，5岁以上的患者有条件者可以每天监测PEF，并记录在哮喘日记中。
【门急诊标准流程】
支气管哮喘门急诊标准流程见图6-3。
图6-3 支气管哮喘门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表6-5进行
【住院标准流程】
支气管哮喘住院标准流程见图6-4。
图6-4 支气管哮喘住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表6-5进行
（陈 晨 印根权 邓 力）
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