反应性关节炎

【ICD-10编码】　M02．900

反应性关节炎（reactive arthritis，ReA）是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。因为与HLA-B27的相关性、关节受累的模式（非对称性，以下肢关节为主）以及可能累及脊柱，因此被归于脊柱关节病的范畴。

【病因】

本病有两种起病形式：性传播型和肠道型。前者主要见于20—40岁男性，因衣原体或支原体感染泌尿生殖系统后发生。后者男、女发病率基本相等，肠道感染菌多为革兰阴性杆菌。

本病的发病与感染、遗传标记（HLA-B27）和免疫失调有关。滑膜的病理改变为非特异性炎症，韧带及关节囊附着点的炎症性病变是反应性关节炎病变活动的常见部位。

【临床表现】

1．全身症状　一般在感染后数周出现发热、体重减轻、疲乏等。热型为中高度热，有时可自行缓解。

2．关节炎　首发症状多见，典型的关节炎出现于尿道或肠道感染后1～6周，急性发病，多单关节非对称性发作，下肢为主，受累关节呈肿痛，皮温增高。肌腱端炎的典型表现是跟腱附着点炎。通常症状在6周内可自行恢复，但有复发倾向。除非反复发作多次，一般很少出现关节强直、畸形。

3．泌尿生殖道炎症　患儿通常有尿频、尿急、尿痛或阴道口瘙痒、阴道口出现分泌物等症状。

4．皮肤黏膜表现　足底和手掌可出现溢脓性皮肤角化和口腔浅表溃疡。

5．眼部症状　结膜炎通常症状较幼年特发性关节炎的轻，表现为双眼无菌性分泌物，一般4周内自行缓解，但容易复发。

6．心脏症状　一般表现为主动脉病变和传导异常，儿童少见。

【辅助检查】

1．血常规、尿常规、大便常规、红细胞沉降率　急性期可有白细胞总数增高，红细胞沉降率增快，C反应蛋白升高。慢性患者可出现轻度正细胞性贫血。

2．病原学检查　有尿道炎症状者可做尿培养；有肠道症状时，大便培养对确定诱发疾病的微生物有帮助。抗“O”增高提示有链球菌感染诱发的可能。

3．HLA-B27检测　HLA-B27阳性与中轴关节病、心脏炎和眼虹膜炎相关，因此对本病的诊断有辅助价值。

4．类风湿因子和抗核抗体　通常为阴性。

5．放射学检查　并非诊断的必要条件，但对患者的评价非常重要。

6．眼科会诊　合并有眼部渗出时尽快请眼科医师协助治疗。

7．X线胸片、心电图　排除心、肺并发症。

【诊断标准】

反应性关节炎是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具备脊柱关节病常见的临床表现。目前多沿用1996年Kingsley与Sieper提出的分类标准。

1．外周关节炎：下肢为主的非对称性少关节炎。

2．前驱感染的证据：①如果4周前有临床典型的腹泻或尿道炎，则实验室证据可有可无；②如果缺乏感染的临床证据，必须有感染的实验室证据。

3．排除引起单或少关节炎的其他原因，如其他脊柱关节病、感染性关节病、感染性关节炎、莱姆病及链球菌反应性关节炎。

4．HLA-B27阳性、反应性关节炎的关节外表现（如结膜炎、虹膜炎、皮肤病变、心脏病变与神经系统病变等）或典型脊柱关节病的临床表现不是反应性关节炎确诊必须具备的条件。

【鉴别诊断】

1．细菌性关节炎　多为单关节炎，急性起病，常伴高热、乏力等感染中毒症状，关节局部多有比较明显的红、肿、热、痛的炎症表现，滑液为重度炎性改变，白细胞计数常＞50×109／L，中性粒细胞多在75%以上，滑液培养可以发现致病菌。

2．急性风湿热　患者发病较急，起病前2～3周多有链球菌感染史，临床上常有咽痛、发热和四肢大关节为主的游走性关节炎，关节肿痛消退后不遗留骨侵蚀和关节畸形，同时常伴皮肤环形红斑、心脏炎，检查外周血白细胞计数升高，ASO升高。

3．强直性脊柱炎　本病好发于青年男性，主要侵犯脊柱，但也可累及外周关节，在病程的某一阶段甚至可出现类似反应性关节炎的急性非对称性少关节炎，但患者常同时有典型的炎性下腰痛和X线片证实的骶髂关节炎。

4．幼年特发性关节炎　本病常为对称性的多关节受累，易出现关节破坏，HLA-B27常阴性，类风湿因子可阳性，6周内常无自愈倾向。

5．贝赫切特综合征　病变为血管炎，有反复口腔、生殖器溃疡伴眼炎，虽可有关节病、关节炎，但通常较轻。本病有较为特异的皮肤损害，如针刺反应、结节红斑等。

【治疗】

目前无特异性或根治性治疗方法，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

1．一般治疗　急性关节炎可卧床休息，但应避免固定关节夹板，以免引起纤维强直和肌肉萎缩。当急性炎症症状缓解后，应尽早开始关节功能锻炼。

2．药物治疗

（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具体选用因人而异，可减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围。是早期或晚期患者症状治疗的首选。

（2）抗生素：仍有争议，对性获得性反应性关节炎，短期使用大环内酯类抗生素治疗并发的尿道感染，可能减少反应性关节炎病史的患者关节炎复发的风险，但对于已有的关节炎本身是否有益尚缺乏证据，不推荐长期应用抗生素治疗慢性反应性关节炎。

（3）糖皮质激素：口服治疗不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应。外用激素对溢脓性皮肤角化症有用。关节内注射皮质激素可暂时缓解膝关节和其他关节的肿胀。

（4）慢作用抗风湿药（DMARDs）：当非甾体类抗炎药不能控制关节炎，关节症状持续3个月以上或存在关节破坏的证据时可加用，应用最广泛的是柳氮磺吡啶，重症不缓解的患者可试用甲氨蝶呤等免疫抑制药。

（5）生物制剂：肿瘤坏死因子拮抗药对反应性关节炎缺乏随机对照的研究验证其有效性和安全性，一些小样本的开放研究或病例报道表明其可能有效。

3．其他治疗　合并关节外脏器损伤时应根据实际情况请相应专科医师会诊，进行对症治疗。

【分级及诊治指引】

反应性关节炎分级及诊治指引见表7-7。

表7-7　反应性关节炎分级及诊治指引

【并发症及处理】

1．泌尿道感染　请肾内科医师会诊，全身和局部抗感染治疗。

2．虹膜睫状体炎　请眼科医师会诊，进行散瞳、类固醇激素局部使用，必要时手术干预。

【入院标准】

1．关节肿痛明显，疼痛评分≥4分，特别是中轴关节受累者。

2．全身症状明显者。

3．出现并发症者。

4．门诊使用NSAIDs治疗效果欠佳者。

【会诊标准】

1．出现心脏症状，请心血管科医师会诊。

2．出现泌尿系感染，请肾内科医师会诊。

3．出现皮疹症状，请皮肤科医师会诊。

4．有康复需求，请康复科医师会诊。

【谈话要点】

1．ReA是一种发生于某些特定部位（如肠道和泌尿生殖道）感染之后而出现的关节炎。主要表现为关节肿痛，治疗目的在于控制和缓解疼痛，防止关节破坏，保护关节功能。

2．血常规、红细胞沉降率、C反应蛋白、病原学检查、HLA-B27检测、类风湿因子和抗核抗体及放射学检查是必须进行的检查，有助于明确诊断和对病情的评价。

3．由于部分风湿性疾病都以关节炎为首发症状，随着病情进展，可能出现其他症状，所以病人需要定期随诊，配合检查，以免贻误病情。

4．目前传统治疗是使用NSAIDs，如关节症状无法控制可与DMARDs联合治疗，甚至使用生物制剂治疗。

5．部分患者可能出现眼部、心脏等其他系统损害。

6．ReA的预后较好，初次发病症状通常在6周内消退，并可恢复正常，但有复发倾向，某些患者可在反复发作过程中发生关节畸形、强直、骶髂关节炎和（或）脊柱炎。

7．此次入院的预计费用和天数。

【出院标准】

1．关节肿痛减轻，体温控制。

2．红细胞沉降率、C反应蛋白下降。

3．并发症控制良好。

【随访指导】

1．按期返院治疗，疾病处于急性活动期时返院周期通常为1周，疾病恢复期时返院周期通常为4周。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①持续发热；②关节肿痛明显加剧；③脏器损伤；④出现药物不良反应。

3．健康宣教

（1）保持整洁通风的居住环境，避免潮湿。

（2）注重个人卫生和保持规律的生活习惯，避免泌尿生殖系统感染和呼吸道、胃肠道感染的发生。

（3）关节活动期时制动，多休息；待关节处于恢复期，应尽早进行适当的关节活动，以避免关节僵硬和关节活动度下降。

（4）按时服药，规律复诊。

【门急诊标准流程】

反应性关节炎门急诊标准流程见图7-9。

图7-9　反应性关节炎门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表7-7进行

【住院标准流程】

反应性关节炎住院标准流程见图7-10。

图7-10　反应性关节炎住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表7-7进行

（黄怡玲　谢　颖　曾华松）