抗磷脂综合征导致血栓

【ICD-10编码】　D68．601

抗磷脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种可以累及多个系统的自身免疫性疾病。之所以被称为“综合征”，是因为其临床表现复杂多样，包括动脉和（或）静脉血栓形成、复发性流产及血中持续存在抗磷脂抗体等。

【病因】

总的来说，儿童APS的病因尚未被完全阐明。但有学者认为儿童APS的发病机制与成年人患者基本相同，同样与抗磷脂抗体有关。抗磷脂抗体被发现与APS的典型临床特点（静脉血栓及反复自发性流产）相关开始于20世纪60年代早期。后来的研究逐渐发现抗磷脂抗体包括乳酸、抗心磷脂抗体结合的真正的自身抗原。

【临床表现】

1．原发性APS　儿童原发性APS患者非常少见，常见临床表现是血液系统累及，包括血小板减少及血栓形成等。下肢深部静脉血栓（DVT）是儿童原发性APS最常见的静脉血栓。肺部血栓形成也很多见，并可引起肺动脉高压。表浅静脉及上肢静脉的血栓形成相对少见。

2．继发性APS（secondary antipholipid syndrome，SAPS）　儿童APS常表现为继发于某种自身免疫性疾病，表现为SAPS，远比单独发病的原发性APS常见。SLE（系统性红斑狼疮）是APL阳性率最高的疾病，也是最容易出现SAPS的疾病。除此之外，APS还可以继发于幼年特发性关节炎（JIA）、血液系统疾病、感染及其他一些疾病（如风湿热及儿童胰岛素依赖型糖尿病等）。

3．特殊情况

（1）新生儿APS：女性APS患者所生的新生儿，在出生后第1个月中血栓形成的风险约是其他任何儿童期的40倍。另外，早产的新生儿的抗凝血酶Ⅲ水平较低，也更容易形成血栓。

（2）重症APS：也称灾难性APS（CAPS），指的是在数天或1周内有至少3个不同的器官、系统累及，在组织病理学上有大血管或小血管的多处栓塞。约25%的患者会出现弥散性血管内凝血（DIC），病死率约为50%。死亡最常见的原因是多器官功能衰竭。

（3）不典型APS：指的是儿童APS中少数不常见的表现，包括获得性低凝血酶原血-狼疮抗凝物综合征与水痘后暴发性紫癜或血栓形成。

【辅助检查】

1．抗磷脂抗体的检查

（1）狼疮抗凝物：狼疮抗凝物（LA）是一种作用于凝血酶原复合物以及Tenase复合体的免疫球蛋白，为非特异性的抑制剂，此类抗体能阻断在凝血过程中起重要作用的磷脂表层，降低血浆的凝血能力并延长凝血时间。

（2）抗心磷脂抗体：抗心磷脂抗体（ACL）是目前最常检测的APL，其检测方法是以心磷脂为抗原检测抗磷脂抗体的间接酶联免疫吸附法。

（3）抗β2GP1抗体：β2GP1是一种血浆蛋白，在诊断APS中，比ACL特异性更高。

2．其他实验室检查　APS患者应该常规行抗核抗体、抗dsDNA抗体及血常规、尿常规、红细胞沉降率等检查。

3．影像学检查及其他　B超可以发现形成的血栓。动脉造影、静脉造影、磁共振检查可以发现血管闭塞及梗死。超声心动图可显示心内膜病变。

【诊断】

根据临床表现和辅助检查便可确诊。

【鉴别诊断】

1．血栓形成

（1）凝血相关因子缺乏或异常的疾病：如蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、抗凝血酶Ⅲ缺乏症等。这类疾病以静脉血栓形成多见，通常在45岁前曾有过血栓形成史，有家族血栓病史。

（2）形成血液高凝状态的疾病：肾病综合征易发生血栓形成、栓塞并发症。真红细胞增多症也易发生血栓形成和栓塞。

（3）其他：血管炎、贝赫切特综合征等亦可出现血栓形成。

2．病态妊娠　如习惯性自发流产（胎龄小于10周）、胎死宫中（胎龄大于10周）、子宫异常引发流产等。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：除急性发作期需暂时性卧床休息外，应鼓励并指导患者对受累肢体进行被动和主动活动，从事能耐受的体育锻炼。

（2）疼痛、营养管理：由护士对患者的疼痛、营养状况进行初始评估（评估方法详见附录D），记录在《住院患者评估记录》中。如存在风险，需在24h内通知相关科室会诊。

2．药物治疗

（1）APL阳性的无症状患者的治疗：目前认为APL阳性的无症状患者临床上可以不治疗或选择用小剂量阿司匹林进行预防性治疗。

（2）血栓的治疗：①急性期，应积极溶栓治疗。②预防血栓的再形成。APS血栓有复发倾向，因此对于血栓后的APS患者倾向于认为应该终身抗凝治疗。③血小板减少的治疗。方案应个体化，在治疗原发病的基础上，血小板＞50×109／L的轻度血小板减少而不合并血栓的患者可以观察疾病转归；对有血栓而血小板＜100×109／L的患者要谨慎抗凝治疗；血小板＜50×109／L的患者一般暂不用抗凝治疗，在应用糖皮质激素的同时可大剂量静脉丙种球蛋白注射（400mg／kg），待血小板上升后再进行抗凝治疗。④恶性抗磷脂综合征的治疗。除了抗凝治疗外，联合激素、环磷酰胺（CTX）、血浆置换和大剂量丙种球蛋白治疗以降低或去除抗体，可提高患者的生存率。

【并发症及处理】

1．肢体功能丧失或肢体坏疽　请康复科和（或）外科医师会诊，进行康复或手术干预。

2．心脏并发症　二尖瓣狭窄和反流，赘生物形成，瓣膜小叶增厚，冠状动脉阻塞造成心肌梗死、心功能不全等，请心脏中心会诊，保护心功能或手术干预。

3．肾的并发症　肾动脉血栓导致的肾梗死、肾性高血压、尿常规异常等，请肾内科医师会诊，必要时进行透析治疗。

4．恶性抗磷脂综合征的治疗　除了抗凝治疗外，联合激素、环磷酰胺（CTX）、血浆置换和大剂量丙种球蛋白治疗以降低或去除抗体，可提高患者的生存率。

【分级及诊治指引】

抗磷脂抗体综合征分级及诊治指引见表7-16。

表7-16　抗磷脂抗体综合征分级及诊治指引

【入院标准】

1．血小板明显减少（＜100×109／L）或伴有明显的出血倾向。

2．动静脉血栓形成，最常见为下肢深部静脉血栓形成。

3．原发病病情加重。

4．出现并发症需入院处理。

5．门诊治疗效果欠佳。

6．按期入院进行免疫抑制药治疗。

【特殊危重指征】

1．数天或1周内有至少3个不同器官系统累及。

2．在组织病理学上有大血管或小血管的多处栓塞。

3．血小板明显减少（＜50×109／L）或伴有明显的出血倾向。

4．出现头晕、肢体麻木或不明原因的摔倒等。

【会诊标准】

1．如需进行功能康复锻炼，需请康复科医师会诊。

2．出现血小板进行性下降伴出血倾向时，需请血液科医师会诊。

3．出现CAPS，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。

【谈话要点】

1．APS目前是一种病因未明的慢性病，所以治疗的目的并非治愈，而是维持疾病缓解或低活动度，防止肢体瘫痪或重要脏器梗死，提高生活质量。

2．血常规，尿常规，抗磷脂抗体，ACL，红细胞沉降率，C反应蛋白，肝、肾、心功能，凝血功能，自抗8项，受累血管影像学检查，骨髓穿刺术等是必须进行的检查。

3．APS是一个慢性的疾病，其诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至长期观察病情变化及治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。

4．目前传统治疗是使用溶栓治疗和长期抗凝治疗，如效果欠佳或存在预后不良因素，建议使用免疫抑制药（激素、丙种球蛋白等）或血浆置换。

5．重要脏器血管栓塞可能出现该脏器功能异常或不全，危及生命；外周肢体血管栓塞可能出现肢体功能障碍或坏疽，影响生活质量。

6．APS长期的预后主要受到血栓危险性的影响，大多数患儿通过药物治疗和生活方式的改变，通常预后良好。但是，对于短期内出现大量动、静脉血栓及微血栓，累及重要脏器（肝、肾、脑、心等）的恶性APS患者，即使进行最积极的治疗，仍然预后不佳。

7．此次入院的预计费用。

【出院标准】

血小板水平上升至安全范围，肢体功能障碍有一定程度的缓解，重要脏器功能部分或全部恢复，免疫抑制药治疗过程顺利。

【出院指导】

1．按期到免疫专科门诊随访治疗，疾病处于急性活动期时通常3～7d需随诊，疾病缓解期时随诊时间可延长至4～8周。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①原发病症状加重。②气促、胸闷、呼吸困难、咯血等心肺功能不全表现。③头晕、肢体麻木或乏力、不明原因摔倒、精神倦怠、喷射性呕吐等神经系统表现。④皮肤、黏膜瘀斑，脏器出血表现。⑤出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。

3．健康宣教

（1）鼓励患者从事适当的非身体接触性的体育活动，如游泳、运动单车等。

（2）鼓励患者规律地上学，以利于患儿身心的恢复和培养自主交流的能力。

（3）未有证据表明食物导致APS的发生，所以均衡饮食很重要。部分孩子服食激素，食欲较好，需避免过度饮食。

（4）养成良好的作息习惯，自觉依时服药和复诊，交代目前服食药物的主要不良反应和突然停药的严重危害。

（5）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免加重病情。

【门急诊标准流程】

抗磷脂抗体综合征门急诊标准流程见图7-21。

图7-21　抗磷脂抗体综合征门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表7-16进行

【住院标准流程】

抗磷脂抗体综合征住院标准流程见图7-22。

图7-22　抗磷脂抗体综合征住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表7-16进行

（崔咏望　曾华松）