巨细胞病毒检查挂什么科

【ICD-10编码】　B25．901

巨细胞病毒感染是由人巨细胞病毒（human cytomegalovirus，HCMV）感染人体引起的一组临床表现轻重不等的疾病，我国为HCMV感染高发地区，多于儿童时期获得。在免疫正常人群主要表现为无症状或亚临床型或潜伏性持续感染。但是，HCMV感染是一些特殊人群（包括婴幼儿及免疫功能不全者）的主要致病因子。先天感染可致小头畸形、智力障碍和耳聋等多种损害，婴儿感染易累及肝，在免疫缺陷个体如骨髓移植或器官移植患者则可导致全身播散型感染，严重者导致死亡。

【病因】

巨细胞病毒也称人疱疹病毒5型，属疱疹病毒β亚科，为线状双链DNA病毒，直径为80～110nm，病毒壳体为20面对称体，含有162个壳粒，周围有单层或双层的类脂蛋白套膜，体外分离培养一般用人成纤维细胞培养，复制周期为36～48h。被巨细胞病毒感染的细胞在光学显微镜下检查可见到细胞和核变大，有包涵体形成。核内包涵体周围与核膜间有一轮“晕”，因而称为“猫头鹰眼细胞”，这种细胞具有形态学诊断意义。

【流行病学】

感染者是唯一传染源，可长期或间歇地自鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪及血液等排除病毒。HCMV感染可常年发生，无季节性。传播途径为母婴传播和水平传播，婴幼儿期高感染率和高排病毒率。机体对巨细胞病毒的易感性取决于年龄、免疫功能状态、社会经济情况等因素，一般年龄越小，其易感性越高、症状也愈重。病毒往往以潜伏感染的形式持续终身，只有当宿主免疫状态失去平衡，潜伏的病毒才复活。

【临床分类】

1．根据感染来源分类

（1）原发感染：指宿主初次感染HCMV，而在感染前缺乏对HCMV的任何特异性抗体（6个月以前的婴儿可有从母体被动获得的IgG抗体）。

（2）再发感染：是由于潜伏在宿主体内的病毒被重新激活（reactivation）而复制增殖；或再次感染（reinfection）外源性不同毒株或更大剂量的同株病毒。

2．根据原发感染时间分类

（1）先天性感染：指由HCMV感染的母亲所生的子女在出生14d内（含14d）证实有CMV感染，是宫内感染所致。

（2）围生期感染：指由HCMV感染的母亲所生的子女在出生14d内没有HCMV感染，而于生后3～12周证实有HCMV感染，是婴儿在出生过程中或通过吮吸母乳、密切接触引起的感染。

（3）生后感染或获得性感染：指婴儿在生后12周后发现HCMV感染。

3．根据临床征象分类

（1）症状性感染：病变累及2个或2个以上器官系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；或病变主要集中于某一器官或系统。

（2）无症状性感染：有HCMV感染证据但无症状和体征，或有病变脏器体征和（或）功能异常。后者又称亚临床型感染（subclinical infection）。需要强调的是，绝大多数儿童HCMV感染表现为无症状性感染。

【临床表现】

1．先天性症状性感染　常有多系统器官受损或以下1种或多种表现不同组合形式。黄疸（直接胆红素升高为主）和肝、脾大最常见。可有血小板减少性瘀斑，中枢神经系统受累如头小畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性聋、神经肌肉异常、惊厥和视网膜脉络膜炎。外周血异形淋巴细胞增多，脑脊液蛋白增高和肝功能异常。常见腹股沟斜疝等畸形。感音神经性聋发生率在症状性感染高达25%～50%，在无症状性感染可达10%～15%，可呈晚发性或进行性加重。

2．围生期及生后症状性感染　多累及中枢神经系统以外器官。围生期感染者很少有后遗症（早产儿和高危足月儿发生后遗症危险性增加）；出生后感染者不发生后遗缺陷。

（1）HCMV肝炎：多见于婴幼儿期原发感染者，可呈黄疸型或无黄疸型或亚临床型。有轻-中度肝大和质地改变，常伴脾大；黄疸型常有不同程度胆汁淤积；血清肝酶轻、中度升高。轻症有自愈性。

（2）HCMV肺炎：多见于6个月以下原发感染的幼婴。多无发热，可有咳嗽、气促、肋间凹陷，偶闻肺部啰音。影像学检查多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性浸润。可伴有肝损害。

（3）输血后综合征：多见于新生儿期输血后原发感染者。临床表现多样，可有发热、黄疸、肝脾大、溶血性贫血、血小板减少、淋巴细胞和异形淋巴细胞增多。常见皮肤灰白色休克样表现。可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。该病虽是自限性，但在早产儿，特别是极低体重儿病死率可达20%以上。

（4）单核细胞增多症样综合征（类传染性单核细胞增多症）：多为年长儿原发感染的表现，婴幼儿期也可发生。有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（发热1～2周）出现典型血象改变［白细胞总数达（10～20）×109／L，淋巴细胞＞50%，异形淋巴细胞＞5%］；90%以上患儿血清转氨酶轻度增高，仅约25%患儿有肝、脾大，黄疸极少见。

3．免疫抑制儿童的症状性感染　最常见表现为单核细胞增多症样综合征，但异形淋巴细胞少见。部分病儿因免疫抑制治疗，有白细胞计数减少伴贫血和血小板减少。其次为肺炎，骨髓移植患者最为多见和严重，病死率高达40%。HCMV肝炎在肝移植受者较为严重，常与急性排斥反应同时存在，以持续发热、血清转氨酶升高、高胆红素血症和肝衰竭为特征。

4．免疫正常儿童感染　多无症状，显性感染在4岁以下可致支气管炎或肺炎；7岁以下可表现为无黄疸型肝炎；在青少年则与成年人相似，表现为单核细胞增多症样综合征：有不规则发热、不适、肌痛等，全身淋巴结肿大较少见，渗出性咽炎极少，多在病程后期（发热1～2周）出现典型外周血象改变［白细胞总数达（10～20）×109／L，淋巴细胞＞50%，异形淋巴细胞＞5%］；90%以上患儿血清转氨酶轻度增高，持续4～6周或更久，仅约25%患儿有肝、脾大，黄疸极少见，嗜异性抗体均为阴性。

【辅助检查】

1．实验室检查

（1）病毒分离：是最可靠、特异性最强的方法。但常规需观察3周以上。利用免疫标记技术检测病毒抗原，可缩短培养物中病毒检出时间至24～32h。各种体液和组织匀浆均可进行病毒分离，常采集尿样本。病毒分离阳性表明有活动性HCMV感染。

（2）HCMV标志物检测：在各种组织或细胞标本中可检测HCMV，标志物如巨细胞包涵体、病毒抗原、病毒颗粒和病毒基因。其方法有①用光镜直接在样本中寻找典型病变细胞或包涵体。阳性率不高，阴性不能排除HCMV感染。②电镜下检查病毒颗粒。③免疫标记技术检测病毒抗原，如即刻早期抗原（IEA）、早期抗原（EA）、晚期抗原（常检测pp65）。④分子杂交试验或聚合酶链反应（PCR）检测HCMV DNA或HCMV mRNA。前三项阳性或检出HCMV mRNA均表明有活动性HCMV感染。

（3）血清学诊断：主要指血清抗HCMV IgG和IgM的检测。①抗HCMV IgM是原发感染或活动性感染的标志。一般在原发感染后2周左右出现，持续12～28周。再发感染（潜伏病毒复活或再次感染外源性病毒）时常再现，但其水平一般低于原发感染时。②抗HCMV IgG感染后终身存在，观察到该抗体阳转是诊断原发感染的可靠指标。双份血清抗体滴度≥4倍增高是活动性感染的标志，但难能区别原发感染和再发感染。6个月以下婴儿需考虑来自母体的IgG抗体。

2．物理学检查

（1）X线胸片：多见弥漫性肺间质病变，可有支气管周围浸润伴肺气肿和结节性肺浸润。

（2）超声：主要包括脑室周围和脑室钙化、脑室扩大、囊形成、小脑损伤，可对HCMV感染预后作出判断，有HCMV实验室和临床征象的患儿更易出现脑超声异常。

（3）头颅MRI检查：可能漏掉钙化，但可比B超发现更多的异常，如神经迁移障碍、脑白质营养不良、髓鞘化延迟、可发现B超漏掉的囊肿等。

（4）听力检查：由于HCMV感染后可出现听力受损，因此对于有HCMV感染的婴儿要定期进行听力检查，包括听觉诱发电位，以早期发现听力受损，及时治疗。

【诊断标准】

1．临床诊断　具备活动性感染的病毒学证据，临床上又具有HCMV性疾病相关表现，排除现症疾病的其他常见病因后可作出临床诊断。由于HCMV致病力弱，绝大多数免疫正常个体感染后临床无症状。国外资料显示，宫内感染时也只有5%发生全身播散型感染，另5%出现轻微症状，90%无症状。因此，即使找到HCMV活动性感染的证据，也必须排除现症疾病的其他常见病因后才能考虑病因为HCMV。

2．确定诊断　从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV病毒或检出病毒复制标志（病毒抗原和基因转录产物）是HCMV疾病的确诊证据。

【鉴别诊断】

本病临床表现轻重不等，全身性巨细胞病毒感染主要发生于新生儿和幼婴期，如此时见到黄疸、肝脾大、皮肤瘀点、小头畸形和颅内钙化等应注意与以下疾病鉴别。

1．弓形虫病败血症　从临床症状难以鉴别，但其有接触病猫、食用未煮熟肉类及禽蛋史，标本Giem-sa染色、病理组织检查或动物接种能发现虫体。

2．先天性胆道梗阻　结合病史、大便颜色初步判断，确诊可采用十二指肠胆汁引流或胆道磁共振成像鉴别。

3．先天性风疹综合征　孕母于妊娠初期有风疹接触史或发病史，患儿出生后有先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等表现，血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体。

4．先天性白血病　除了发热、体重不增、出血倾向和肝、脾大外，还有皮肤损害、中枢神经系统白血病等髓外浸润表现，血或骨髓中出现大量髓细胞系或淋巴细胞系幼稚细胞。

【治疗】

1．一般治疗　合理喂养，注意卫生，避免继发感染。

2．对症治疗　因临床表现差异较大，根据累及器官不同给予相应治疗。

（1）护肝治疗：降酶退黄。

（2）纠正低氧血症，防治呼吸衰竭。

（3）纠正贫血，补充血小板。

（4）保护脏器功能，如护脑、护心等治疗。

3．病因治疗　抗病毒药首选更昔洛韦。

（1）应用指征：抗病毒治疗对免疫抑制者是有益的，而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。主要应用指征包括①符合临床诊断或确定诊断的标准，并有较严重或易致残的HCMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸性或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿；②移植后预防性用药；③有中枢神经损伤（包括感音神经性聋）的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。

（2）方法：二期疗法。

①诱导治疗：5mg／kg（静脉滴注1h以上），每12小时1次，持续2～3周。

②维持治疗：5mg／kg，每天1次，连续5～7d，总疗程3～4周。

若诱导治疗3周，病毒学检查显示无效，应考虑耐药毒株感染或继发耐药；维持阶段若疾病进展，可考虑再次诱导治疗。

4．预防

（1）一般预防：避免接触含病毒的体液、生活用品及血液制品。

（2）预防输新鲜血引起的HCMV感染，可用下列方法：①使用冷冻血液或经冲洗的血液。②血液输入前须储存48h以上。③使用经放射线照射过的血液。④使用血液滤器除去血液中的巨细胞。

（3）阻断母婴传播：①带病毒母乳的处理。已感染HCMV婴儿可继续母乳喂养，无需处理。②早产和低出生体重儿需处理带病毒母乳后喂养，-15℃冻存至少24h后室温融解可明显降低病毒滴度，再加巴斯德灭菌法（62．5～72℃，5s）可消除病毒感染性。

（4）药物预防：①骨髓移植和器官移植患者的预防。有建议使用抗病毒药物加IVIG或高效价HCMV免疫球蛋白预防某些高危移植患者的HCMV疾病，更昔洛韦100～200mg／kg，于移植前1周和移植后每1～3周给予，持续60～120d。②有学者建议对严重支气管肺发育不良需用激素治疗的HCMV感染早产儿应考虑更昔洛韦预防。

【并发症及处理】

1．并发肺炎者，在抗病毒治疗的同时，纠正低氧血症，防治呼吸衰竭。

2．并发肝炎者，给予护肝退黄支持等治疗。

3．并发血小板减少、贫血或出血者，给予纠正贫血、止血、补充血小板等治疗。

4．遗留神经系统后遗症者给予营养神经及神经康复等治疗。

【分级及诊治指引】

巨细胞病毒感染分级及诊治指引见表9-11。

表9-11　巨细胞病毒感染分级及诊治指引

【入院标准】

1．持续高热，精神差。

2．合并肺炎、肝功能损害、血液系统或神经系统等并发症。

3．免疫抑制者HCMV感染。

【特殊危重指征】

1．呼吸衰竭。

2．肝衰竭。

3．重度溶血性贫血及血小板减少。

4．听力视力损害。

【会诊标准】

1．需请其他科室会诊情况

（1）出现呼吸循环衰竭、休克等，需请PICU医师会诊。

（2）出现消化道出血，需请消化科医师会诊。

（3）出现神志改变、抽搐、昏迷等，需请神经科医师会诊。

（4）出现听力、视力损害，需请五官科医师会诊。

2．其他科室需请感染科医师会诊情况　临床、实验室检查发现巨细胞病毒感染证据，如HCMV IgM、HCMV DNA阳性时。

【谈话要点】

1．巨细胞病毒感染可引起轻重不等的临床症状，我国为HCMV感染高发地区，多于儿童时期获得，绝大多数为无症状携带者，年龄越小损害越大，最常引起肝功能损害，严重时可致出生缺陷，母婴传播及水平传播是主要传播途径。

2．血常规、抗巨细胞病毒抗体检测、巨细胞病毒DNA检测、肝功能、凝血功能、肺部影像学、腹部B超等检查是必须进行的检查。

3．目前抗病毒治疗药物主要以更昔洛韦为主。

4．可出现多脏器损害，如肺炎、肝炎、血液系统病变、神经系统病变等。

5．临床表现不同，预后差别较大。

6．告知一般住院天数和预计费用。

【出院标准】

1．无发热，精神、食欲好转。

2．生命体征稳定。

3．黄疸减退，肿大的肝、脾回缩，肝功能好转。

4．血常规大致正常。

5．X线胸片示肺部间质病变改善。

6．免疫抑制治疗者，原发病无加重。

【出院指导】

1．患儿注意休息及饮食卫生，病情恢复后适当增加体育锻炼，增强体质，提高机体免疫功能及抗病能力。

2．带病毒母乳，应先处理后喂养。

3．再次出现体温升高、反应差等不适，及时就诊。

【门急诊标准流程】

巨细胞病毒感染门急诊标准流程见图9-19。

图9-19　巨细胞病毒感染门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表9-11进行

【住院标准流程】

巨细胞病毒感染住院标准流程见图9-20。

图9-20　巨细胞病毒感染住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表9-11进行

（罗　丹　徐　翼）