胃食管反流和胃食管反流性疾病

【ICD-10编码】　92．100

胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，称为胃食管反流。胃食管反流分为生理性反流和病理性反流两种。

【病因】

1．抗反流屏障功能低下

（1）食管下部括约肌压力降低：是引起胃食管反流的主要原因。正常吞咽时食管下部括约肌反射性松弛，压力下降，通过食管蠕动推动食物进入胃内，然后压力又恢复到正常水平，并出现一个反应性的压力增高以防止食物反流。当胃内压和腹内压升高时，食管下部括约肌会发生反应性主动收缩使其压力超过增高的胃内压，起到抗反流作用。如因某种因素使上述正常功能发生紊乱时，食管下部括约肌短暂性松弛即可导致胃内容物反流入食管。

（2）食管下部括约肌周围组织薄弱或缺陷：如缺少腹腔段食管，致使腹内压增高时不能将其传导至食管下部括约肌使之收缩达到抗反流的作用；小婴儿食管角（由食管和胃贲门形成的夹角，即His角）较大（正常为30°～50°）；膈肌食管裂孔钳夹作用减弱；膈食管韧带和食管下端黏膜瓣解剖结构存在器质性或功能性病变时，以及胃内压、腹内压增高等，均可破坏正常的抗反流功能。

2．食管廓清能力降低　当食管蠕动减弱或消失、或出现病理性蠕动时，食管清除反流物的能力下降，这样就延长了有害的反流物质在食管内的停留时间，增加了对黏膜的损伤。

3．食管黏膜的屏障功能被破坏　屏障作用是由黏液层、细胞内的缓冲液、细胞代谢及血液供应共同构成。反流物中的某些物质，如胃酸、胃蛋白酶，以及从十二指肠反流入胃的胆盐和胰酶使食管黏膜的屏障功能受损，引起食管黏膜炎症。

4．胃、十二指肠功能失常　胃排空能力低下，使胃内容物及其压力增加，当胃内压增高超过食管下部括约肌压力时可使食管下部括约肌开放。胃容量增加又导致胃扩张，致使贲门食管段缩短，使其抗反流屏障功能降低。十二指肠病变时，幽门括约肌关闭不全则导致十二指肠胃反流。

【临床表现】

1．呕吐　呕吐多数发生在进食后，有时在夜间或空腹时，严重者呈喷射状。呕吐物为胃内容物，有时含少量胆汁，也有表现为溢奶、反刍或吐泡沫。年长儿以反胃、反酸、嗳气等症状多见。

2．反流性食管炎　常见症状有①烧灼感：见于有表达能力的年长儿，位于胸骨下端，饮用酸性饮料可使症状加重，服用抗酸药症状减轻；②咽下疼痛：婴幼儿表现为喂奶困难、烦躁、拒食，年长儿诉咽下疼痛，如并发食管狭窄则出现严重呕吐和持续性咽下困难；③呕血和便血：食管炎严重者可发生糜烂或溃疡，出现呕血或黑粪症状。严重的反流性食管炎可发生缺铁性贫血。

3．Barrette食管　由于慢性胃食管反流，食管下端的鳞状上皮被增生的柱状上皮所替代，抗酸能力增强，但更易发生食管溃疡、狭窄和腺癌。溃疡较深者可发生食管气管瘘。

4．其他全身症状

（1）与胃食管反流性疾病相关的呼吸系统疾病：呼吸道感染、哮喘、窒息和呼吸暂停，多见于小婴儿和早产儿，为反流物所致喉痉挛或呼吸道梗阻，表现为面色青紫或苍白、心动过缓，甚至发生婴儿猝死综合征。

（2）营养不良：见于80%左右的患儿，因呕吐及食管炎引起喂养困难而摄食不足所致。主要表现为体重不增和生长发育迟缓、贫血等。

（3）其他：如声音嘶哑、中耳炎、鼻窦炎、反复口腔溃疡、龋齿等。部分患儿可出现精神神经系统症状。①Sandifer综合征，是指病理性胃食管反流患儿呈现类似斜颈样的一种特殊“公鸡头样”的姿势。此为一种保护性机制，以期保持气道通畅或减轻酸反流所致的疼痛，同时伴有杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血。②婴儿哭吵综合征，表现为易激惹、夜惊、进食时哭闹等。

【辅助检查】

1．实验室检查　血常规、大便常规、大便隐血、生化检查、血气分析＋电解质。

2．食管钡剂造影　可对食管的形态、运动状况、造影剂的反流和食管与胃连接部的组织结构作出判断，并能观察到是否存在食管裂孔疝等先天性疾病，以及严重病例的食管黏膜炎症改变。

3．食管pH动态监测　经鼻孔将微电极放置在食管括约肌的上方，24h连续监测食管下端pH，如有酸性胃食管反流发生则pH下降。通过计算机软件分析可反映胃食管反流的发生频率、时间、反流物在食管内停留的状况，以及反流与起居活动、临床症状之间的关系，借助一些评分标准，可区分生理性反流和病理性反流，是目前最可靠的诊断方法。特别是用于一些症状不典型的患者或用于查找一些症状（如咳嗽、哽噎、喘鸣、阵发性青紫、呼吸暂停）的原因。还可以同时检测食管、胃双pH，以判断食管下端pH不下降时的碱性胃食管反流和十二指肠胃食管反流。

4．食管胆汁反流动态监测　应用便携式24h胆红素监测仪，将监测探头经鼻孔插入，放置在食管括约肌上方，监测24h，记录平卧、直立、进餐及症状发生的时间，数据以专用软件处理，可提示胆汁反流至食管的十二指肠胃食管反流（DGER）。

5．食管动力功能检查　应用低顺应性灌注导管系统和腔内微型传感器导管系统等测压设备，了解食管运动情况及食管下部括约肌功能。对于食管下部括约肌压力正常的患儿应连续测压，动态观察食管运动功能。

6．食管内镜检查及黏膜组织检查　内镜下食管病变诊断及分级标准：0级，食管黏膜无异常；Ⅰ级，黏膜点状或条状发红、糜烂，无融合现象；Ⅱ级，黏膜有条状发红、糜烂并有融合，但小于周径的2／3；Ⅲ级，黏膜广泛发红、糜烂，融合成全周性或有溃疡。食管黏膜组织活体组织检查可发现鳞状上皮基底层细胞增生、肥厚，黏膜固有层乳头延伸进入上皮，上皮层内中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润，甚至黏膜糜烂、溃疡、肉芽组织形成和（或）纤维化。Barrette食管，鳞状上皮由柱状上皮取代，出现杯状细胞的肠上皮化生。

7．胃-食管放射性核素烁扫描　口服或胃管内注入含有99mTc标记的液体，应用γ照相机测定食管反流量，可了解食管运动功能，明确呼吸道症状与胃食管反流的关系。

【鉴别诊断】

1．贲门失弛缓症：又称贲门痉挛，是指食管下括约肌松弛障碍导致的食管功能性梗阻。婴幼儿表现为喂养困难、呕吐，重症可伴有营养不良、生长发育迟缓。年长儿诉胸痛和烧灼感、反胃。通过X线钡剂造影、内镜和食管测压等可确诊。

2．以呕吐为主要表现的新生儿、小婴儿应排除消化道器质性病变，如先天性幽门肥厚性狭窄、胃扭转、肠旋转不良、环状胰腺、胎粪性腹膜炎等。

3．对反流性食管炎伴并发症的患儿，必须排除由于物理性、化学性、生物性等致病因素引起组织损伤而出现的类似症状。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：将床头抬高30°，小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，但为防止婴儿猝死综合征的发生，睡眠时应采取仰卧位及左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上体抬高，减少反流频率及反流物误吸。

（2）营养管理：以稠厚饮食为主，少量多餐，婴儿增加喂奶次数，缩短喂奶间隔时间，人工喂养儿可在牛奶中加入淀粉类或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白质、低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食，保持胃处于非充盈状态，避免食用降低食管下部括约肌张力和增加胃酸分泌的食物，如酸性饮料、碳酸及咖啡因饮料、高脂饮食、巧克力和辛辣食品。此外，应控制肥胖，避免被动吸烟。

2．药物治疗　主要基于降低胃内容物酸度和促进上消化道动力，包括促胃肠动力药、抗酸或抑酸药、黏膜保护药等，但使用时应注意药物的适用年龄及不良反应。

（1）促胃肠动力药：能提高食管下部括约肌张力，增加食管和胃蠕动，提高食管廓清能力，促进胃排空，从而减少反流和反流物在食管内的停留时间。多潘立酮（domperidone，吗丁啉）为选择性、周围性多巴胺D2受体拮抗药，可增强食管蠕动和食管下部括约肌张力，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，促进胃排空。常用剂量为每次0．2～0．3mg／kg，每日3次，饭前30min及睡前口服。

（2）抗酸和抑酸药：主要作用为抑制酸分泌、中和胃酸以减少反流物对食管黏膜的损伤，提高食管下部括约肌张力。①抑酸药。H2受体拮抗药（H2-receptor blockers），如西咪替丁（cimetidine）10～15mg／（kg·d），每天2次，口服；雷尼替丁（ranitidine）3～5mg／（kg·d），每天2次，口服；法莫替丁（famotidine）和尼扎替丁（nizatidine）。质子泵抑制药（proton pumpinhibitors，PPI），如奥美拉唑（omeprazol，洛赛克）0．4～0．8mg／（kg·d），每天1次，口服；兰索拉唑（lansoprazole）和埃索美拉唑（esomeprazole）等。②中和胃酸药，如氢氧化铝凝胶，多用于年长儿。

（3）黏膜保护药（mucosa protector）：硫糖铝、硅酸铝盐、磷酸铝等。

3．外科治疗　及时采用体位、药物等治疗方法后，大多数患儿症状能明显改善和痊愈。具有下列指征可考虑外科手术。①内科治疗6～8周无效，有严重并发症（消化道出血、营养不良、生长发育迟缓）；②严重食管炎伴溃疡、狭窄或发现有解剖异常，如食管裂孔疝等；③有严重的呼吸道并发症，如呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者；④合并严重神经系统疾病。

【分级及诊治指引】

胃食管反流和胃食管反流性疾病分级及诊治指引见表10-1。

表10-1　胃食管反流和胃食管反流性疾病分级及诊治指引

【入院标准】

1．消化道出血、中重度营养不良、生长发育迟缓、电解质紊乱。

2．严重食管炎伴溃疡、狭窄。

3．呼吸道梗阻、反复发作吸入性肺炎或窒息、伴支气管肺发育不良者。

4．合并严重神经系统疾病。

【特殊危重指征】

1．休克、严重代谢性酸中毒、严重低钾血症。

2．呼吸道梗阻、窒息。

3．重度消化道出血，血红蛋白＜60g／L。

【会诊标准】

1．出现皮肤溃烂、脱屑，请皮肤科医师会诊。

2．如反复口腔溃疡、龋齿，请口腔科医师会诊。

3．中、重度营养不良，请营养科医师会诊。

4．合并中耳炎、鼻窦炎，请耳鼻喉科医师会诊。

5．严重并发症，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。

【并发症及处理】

1．反复发作吸入性肺炎或窒息，给予鼻胃管或鼻空肠管喂养。

2．出现呕血、便血，给予鼻胃管或鼻空肠管喂养。

3．出现严重营养不良，给予肠道营养和（或）肠外营养。

【谈话要点】

1．胃食管反流指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管甚至口咽部，可引起反复发作吸入性肺炎或窒息。

2．血常规、大便常规、大便隐血、生化检查、血气分析＋电解质、消化道造影、B超是必须进行的检查。必要时行消化道内镜检查、食管pH动态监测。

3．治疗的主要目的是止呕，纠正水、电解质紊乱，治疗并发症。如果呕吐严重不能自主进食，可给予鼻胃管喂饲。

4．除药物治疗外，体位治疗和饮食亦很重要。

5．大多数预后良好。

6．此次入院的预计费用。

【出院标准】

1．精神、食欲好转，自行喂养无呕吐。

2．呼吸道并发症治愈。

3．合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。

【出院指导】

1．按时到消化科门诊随访治疗。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：口唇发绀、病情加重，呕吐频繁，呕吐物含咖啡渣及鲜红色血性液体，不能进食，无法口服给药。意识状态改变，如激惹、淡漠、嗜睡等。

3．健康宣教

（1）将床头抬高30°，小婴儿的最佳体位为前倾俯卧位，睡眠时应采取仰卧位及左侧卧位。儿童在清醒状态下最佳体位为直立位和坐位，睡眠时保持左侧卧位及上体抬高。

（2）以稠厚饮食为主，少量多餐，人工喂养儿可在牛奶中加入淀粉类或进食谷类食品。年长儿亦应少量多餐，以高蛋白质、低脂肪饮食为主，睡前2h不予进食。

（3）按时服药。

（4）如果出现生命体征不稳定，立即返院治疗。

【门急诊标准流程】

胃食管反流和胃食管反流性疾病门急诊标准流程见图10-1。

图10-1　胃食管反流和胃食管反流性疾病门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-1进行

【住院标准流程】

胃食管反流和胃食管反流性疾病住院标准流程见图10-2。

图10-2　胃食管反流和胃食管反流性疾病住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-1进行

（许朝晖　耿岚岚　龚四堂）