【ICD-10编码】 K59．000
便秘（constipation）是指持续2周或2周以上的排便困难或排便延迟。若便秘无病理、生理学的客观依据，不能以炎症、解剖、代谢及神经病变解释者，即不存在引起便秘的器质性病变称功能性便秘（functional constipation，FC），亦称为特发性便秘。有资料报道，功能性便秘占综合性儿科门诊总数的5%～10%，占小儿胃肠疾病门诊的25%，占小儿便秘90%以上。
【病因】
便秘作为一个症状可由许多疾病引起，如肠管器质性病变、肠管平滑肌或神经源性病变、结肠神经肌肉病变、内分泌或代谢性疾病、系统性疾病、神经系统疾病、神经心理障碍、药物性因素等，称继发性便秘。功能性便秘可能与以下因素有关：饮食不足、食物不当或食物过敏、排便习惯及精神因素、肠道运动功能失常、肠激素异常、肠道菌群失调、心理创伤及遗传因素。
【临床表现】
1．大便性状及频率 每周排便≤2次，大便干结如坚果样或球形硬便，大块粪便曾堵塞马桶。
2．排便困难 出现排便费力和排便疼痛，小婴儿排便时哭闹。
3．大便带血 大便外层覆盖鲜红色血性液体或便后滴血，手纸染血。
4．大便失禁 有大便节制行为，肛门周围或内裤污粪。
5．腹痛、腹胀及腹部包块 腹胀，年长儿诉左下腹部疼痛，有时呈痉挛样，疼痛难忍。左下腹触痛，可扪及坚硬的团块状或条索样包块。
6．肛门指检 肛周红斑或肛裂，直肠空虚或粪便嵌塞，指套染血。
7．其他 伴随症状包括易激惹、食欲下降和（或）早饱、恶心或呕吐等。随着大量粪便排出，伴随症状立即消失。
【辅助检查】
1．实验室检查 T3、T4、TSH、血糖、尿糖测定排除内分泌、代谢性疾病等所致的便秘。
2．腹部X线片及钡剂、钡灌肠检查 观察肠管分布、长度，测量直肠肛门角，观察肠管蠕动强度、肠腔是否扩张或狭窄，有无肿物、梗阻、气腹，了解排钡功能。
3．肛肠镜及乙状结肠镜检查 有直肠出血或梗阻现象时，可考虑行此检查。
4．结肠传输试验 不透X线标志物法、核素法及呼气H2法均可测定胃肠传输时间。
5．肛门直肠测压 通过肛管直肠的静态、动态压力及反射检测，了解肛管直肠的控制能力和括约能力。
6．B超、CT、MRI及超声内镜 B超检测肛门内括约肌、肛门外括约肌以及外周的脂肪组织，检测肛门括约肌的厚度、瘢痕和缺损的位置。CT直观地了解肛门括约肌、耻骨直肠肌的形态和发育程度。MRI检测直肠肛门各肌群的形态、脊柱和骶前情况，是肛门直肠畸形患者的诊断手段之一。超声内镜（EUS）可贴近胃肠道检测管壁的结构，如结构破坏、紊乱、内部回声异常或明显增厚则提示病变存在。
7．排便造影、肛管直肠感觉检查、球囊排出实验、立体向量测定及肌电图 目前在儿童的应用较少。
【诊断标准】
1．≤4岁儿童，至少符合下列2项条件，并持续1个月：①每周排便≤2次；②排便动作训练后每周至少出现1次大便失禁；③有大便潴留史；④有排便疼痛和哭闹史；⑤直肠内存在大量粪便团块；⑥排出的粪便粗大以至于堵塞马桶。
2．＞4岁儿童，诊断肠易激综合征的依据不足，符合下列2项或2项以上症状，每周至少1次，持续2个月以上：①每周在厕所排便≤2次；②每周至少有1次大便失禁；③有保持体位或过度克制排便史；④排便疼痛或排便困难史；⑤直肠中有巨大的粪块；⑥排出的粪便粗大以至于堵塞马桶。
【鉴别诊断】
1．先天性巨结肠 出生后排便延迟，腹胀，呕吐，钡灌肠可见典型狭窄段、移行段和扩张段。肛门直肠测压，直肠肛管松弛反射阴性，肠壁活组织检查狭窄段无神经节细胞。
2．乙状结肠冗长症 因乙状结肠过长而大量储存粪便致便秘，常伴乙状结肠扩张，腹部X线片、钡灌肠检查可鉴别。
3．先天性隐性脊柱裂 主要表现为顽固性便秘、大便失禁及腹胀，骶尾部X线片可鉴别。
4．甲状腺功能减退症 有腹胀、便秘等消化道表现，可出现特殊面容和体态，智力低下，血清T4降低，TSH明显增高。
5．肠易激综合征（IBS）便秘型 腹泻、便秘交替，排便费力，患儿一般情况好，无生长发育不良表现，腹部X线片、钡灌肠可鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：除粪便嵌塞外，指导并鼓励患儿排便。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。
（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉医师会诊。
（4）心理治疗：甚为重要，向患儿及家长解释排便的生理过程和便秘的发生机制，使其了解便秘的病因及治疗策略，并积极参与治疗过程。
2．对症治疗 解除阻塞，酌情选择以下方法。
（1）开塞露：对急性便秘效果好，可去除直肠、结肠内积聚的粪便。
（2）等渗盐水灌肠：＜10kg体重的患儿灌肠液体量按60ml／5kg计算。多数儿童经1～2次灌肠可清除积存的大便。
（3）如灌肠方法不能去除粪块梗阻，可戴手套以手指掏出嵌塞的粪块，但应动作轻柔，避免损伤直肠黏膜及肛门括约肌。
3．对因治疗，防止粪便再积聚
（1）饮食调节：注意纤维素摄入，避免挑食偏食。食物中添加植物纤维30g／d，治疗2周可明显增加肠蠕动效应。如小麦纤维素（fiberform，非比麸），小儿每次1．75g，加水100ml，每日1～2次，疗程7d。
（2）缓泻药：①乳果糖溶液，1～2ml／（kg·d），可分次给药，最多不超过15ml。其味甜，作用温和，无严重不良反应，是治疗小儿便秘较理想的药剂。②聚乙二醇4000，用于8岁以上儿童，每次半袋，每天1～2次；或每天1～2袋，一次顿服，每袋内容物溶于1杯水中后服用。聚乙二醇4000是线性长链聚合物，通过氢键固定水分子，使水分保留在结肠内，增加粪便含水量并软化粪便，恢复粪便体积和重量至正常，促进排便的最终完成，从而改善便秘症状。③液状石蜡，不被吸收，不消化，润滑肠黏膜和粪便，阻止肠黏膜吸收水分，软化大便。用量为每次0．5ml／kg，长期服用可影响维生素K、维生素A、维生素D的吸收，婴儿禁忌。④番泻叶，为刺激性泻药，长期使用可使结肠壁神经丛受损，用药次数尽量减少。⑤麻油，主要含芝麻素、麻油酚、维生素E、植物甾醇和卵磷脂，服后3～4h产生导泻作用，儿童服用5～10ml无不良反应。
（3）微生态调节药：便秘患者存在肠道菌群失调，肠道益生菌可降低肠道pH、刺激肠蠕动、改善肠内发酵过程，有通便作用。
（4）排便训练：晨起或餐后30min进行（此时胃结肠反射活跃）。①定时排便，每天晨起或餐后30min；②限时排便，一般5～10min，如不能较快排便，不要催促或责骂，也不要长期蹲坐，否则可引起脱肛或加重便秘；③令年长儿学会正确的排便用力方法，呼气后屏气（“瓦乐萨尔瓦”动作）增加腹内压将粪便推入肛管而排便。
（5）生物反馈训练：是控制排便功能的训练方法，包括气囊生物反馈法和肌电生物反馈法，已用于学龄儿童功能性便秘和大便失禁者。生物反馈疗法对治疗功能性便秘有确切疗效，无不良反应。
（6）心理治疗：心理学相关治疗包括药物治疗、行为学治疗，这类治疗多用于病程长、症状反复发生或有心理行为障碍的难治儿童。
【分级及诊治指引】
功能性便秘分级及诊治指引见表10-3。
表10-3 功能性便秘分级及诊治指引
【入院标准】
1．腹痛剧烈，呕吐、不能进食，出现水、电解质失衡，丧失部分日常生活能力。
2．灌肠不能解除大便阻塞。
【特殊危重指征】
便秘导致威胁生命的事件发生，如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。
【会诊标准】
1．如有营养不良，需请营养科医师会诊。
2．如出现极其罕见的中毒性巨结肠需要手术治疗时，需请普外科医师会诊。
【并发症及处理】
1．大便失禁 少数患儿出现大便失禁，抑制排便体位，肛门或内裤污粪，腹痛或肛门直肠疼痛，反常行为如对污粪满不在乎、掩藏污粪内裤等。灌肠或导泻使大量粪便排出后症状可奇迹般消失。
2．腹痛及肛门直肠疼痛 50%以上患儿出现腹痛及肛门直肠疼痛，少数患儿于排便前出现腹痛，大量干结或团块状大便嵌塞，导致肛门直肠疼痛，灌肠治疗解除梗阻可缓解。
3．厌食 少数患儿出现厌食、恶心、呕吐，严重时可导致水、电解质失衡。给予灌肠、导泻，补液纠正水、电解质失衡。
4．泌尿系统并发症 排尿不尽、泌尿道感染或遗尿。
便秘导致威胁生命的事件发生，如休克、中毒性巨结肠等极其罕见。
【谈话要点】
1．由于儿童的特殊性，便秘受影响的因素很多。治疗的目的是解除阻塞，防止粪便再积聚，改善患儿生活质量。
2．需要腹部X线片或钡剂、钡灌肠、肛门直肠测压检查，必要时行结肠镜检查。
3．便秘可由许多原因引起，如平滑肌源性、神经源性、内分泌疾病以及电解质失调等。确立诊断需详细的病史、体格检查及辅助检查，需要与某些相关疾病鉴别，期间请耐心配合。
4．治疗策略是使用开塞露或灌肠解除阻塞，通过饮食调节、应用缓泻药、排便训练及心理行为干预等综合治疗防止粪便再积聚，最终达到治愈的目的，但治疗时间长，需要家长耐心配合。
5．便秘可导致大便失禁、厌食、排尿不尽、泌尿道感染或遗尿等并发症。
6．绝大多数便秘的预后良好。
7．此次入院的预计费用。
【出院标准】
大便性状改善，无粪便阻塞症状，腹痛、呕吐缓解，能进食，恢复日常生活能力。
【出院指导】
1．1～2周后到专科门诊复诊。
2．出现粪便阻塞、便血、腹痛剧烈、恶心、呕吐时请及时就诊。
3．根据地区、生活习惯、季节及家庭条件，灵活调整饮食，进食富含纤维素的食物；按正确方法进行排便训练，引导儿童消除排便训练的挫败心理；在医师指导下继续应用药物治疗；父母需要排除急躁情绪，排除突发事件对患儿的精神影响。临床治愈后应坚持数月的治疗及随诊，以达到理想的临床疗效。
【门急诊标准流程】
功能性便秘门急诊标准流程见图10-5。
图10-5 功能性便秘门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-3进行
【住院标准流程】
功能性便秘住院标准流程见图10-6。
图10-6 功能性便秘住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-3进行
（杨 敏 耿岚岚 龚四堂）
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