【ICD-10编码】 A09．903
小儿腹泻病是一组多病原、多因素引起以大便次数增多和大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）为特点的一组消化道综合征。
【病因】
病因分为感染性和非感染性因素。
1．感染性因素
（1）病毒：是我国目前婴幼儿腹泻的主要病因，主要病原体为轮状病毒、肠道腺病毒、诺如病毒和星状病毒，其他有肠道病毒（包括柯萨奇病毒、艾柯病毒）和冠状病毒等。
（2）细菌：主要包括以下几种。①致腹泻大肠埃希菌，根据引起腹泻的大肠埃希菌毒力基因、致病性、致病机制和临床症状分为肠致病性大肠埃希菌、肠产毒性大肠埃希菌、肠侵袭性大肠埃希菌、肠出血性大肠埃希菌和肠集聚性大肠埃希菌；②志贺菌属；③沙门菌属；④空肠弯曲菌；⑤伤寒杆菌。
（3）真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌等。
（4）寄生虫：临床已少见，病因可以为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。
2．非感染因素
（1）食饵性腹泻：多为人工喂养儿，常因喂养不定时、饮食量不当、突然改变食物品种或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。
（2）症状性腹泻：如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热或病原体的毒素作用而并发腹泻。
（3）过敏性腹泻：如对牛奶或大豆（豆浆）过敏引起的腹泻。
（4）其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶），肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻。气候突然变化，腹部受凉，肠蠕动增加；天气过热，消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
【诊断要点】
1．根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变（呈稀水便、糊状便、黏液脓血便）和大便次数比平时增多的主诉可作出腹泻诊断。
2．根据病程分类。急性腹泻病：病程≤2周；迁延性腹泻病：病程为2周至2个月；慢性腹泻病：病程＞2个月。
3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。
（1）脱水程度的分度与评估：见表10-5。
表10-5 脱水程度的分度
（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。
4．根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者（约占30%）多为侵袭性细菌感染。有条件者尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。
5．对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。
【鉴别诊断】
1．肠套叠 部分患儿初起以腹泻为首发症状，但根据其他临床表现，如呕吐、阵发性腹痛（哭闹）、血便和腹部扪及肿块可以疑似诊断。腹部超声扫描检查发现腹部肿块和横断面显示同心圆可确诊。
2．急性阑尾炎 临床表现为脐周或中上腹部隐痛，逐渐加重，并转移至右下腹，呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛，伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘，严重者可出现发热。体检：麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张，结肠充气试验阳性；若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性，血白细胞和中性粒细胞增高。
3．坏死性小肠结肠炎 临床表现为呕吐、腹胀、腹泻。腹泻开始为水样或黏液稀便，继而出现赤豆汤样血水便或果酱样便。患儿多伴有全身感染中毒症状，如发热、精神萎靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，严重时可发生感染性休克，有明显脱水、电解质紊乱。
【治疗】
治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。
1．预防和纠正脱水
（1）预防脱水：从患儿腹泻一开始，就给予口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（＜6个月者，补充液体50ml；6个月至2岁者，补充液体100ml；2—10岁者，补充液体150ml；10岁以上的患儿或成年人按需补充），直到腹泻停止。
（2）轻至中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用口服补液盐（ORS），用量（ml）＝体重（kg）×（50～75），4h内服完，密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液，以下情况提示口服补液可能失败。①持续、频繁、大量腹泻［＞10～20ml／（kg·h）］；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。
（3）重度脱水：静脉输液。液体采用静脉用的糖、盐混合溶液，需到医院进行，首先以2∶1等张液20ml／kg，于30～60min静脉注射或快速静脉滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质（等渗性脱水选用2∶3∶1液，低渗性脱水选用4∶3∶2液）按80ml／kg继续静脉滴注，先补2／3量，婴幼儿输注5h，较大儿童输注2．5h；在补液过程中，每1～2小时评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3h后重新评估脱水情况，选择适当的补液方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3～4h后，儿童在1～2h后，即给予ORS。
（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时20ml／kg的速度补充，如患者反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml／kg。每1～2小时评估一次患者脱水情况。
（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张pH＜7．3时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数＝［-测定BE（mmol／L）］×体重（kg）×0．5，一般可首次补给1／2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。
2．饮食调整
（1）继续母乳喂养：年龄在6个月以下的非母乳喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予低（去）乳糖配方奶，时间为1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。
（2）糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶。
（3）过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解配方奶，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方奶。
（4）要素饮食：适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合征者。
3．对症治疗
（1）肠黏膜保护药：如十六角蒙脱石。
（2）补充微量元素与维生素。
（3）微生态疗法：给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等。
4．静脉营养 用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。
5．细菌感染性腹泻 合理应用抗生素。
【分级及诊治指引】
小儿腹泻病分级及诊治指引见表10-6。
表10-6 小儿腹泻病分级及诊治指引
【入院标准】
腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗。
1．腹泻病合并频繁呕吐。
2．腹泻病合并中度以上脱水，并且不能口服补液者。
3．腹泻病合并病毒性心肌炎。
4．腹泻病合并中度或重度蛋白质-热能营养不良。
【特殊危重指征】
1．重度脱水。
2．严重的酸碱失衡及电解质紊乱。
3．并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。
4．并发中毒性心肌炎。
5．并发严重的肝功能损害。
6．出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。
【会诊标准】
1．出现难以纠正的重度脱水、酸碱失衡及电解质紊乱需请PICU医师会诊。
2．并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔，需请外科医师会诊。
3．并发中毒性心肌炎，需请心内科医师会诊。
4．出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状需请神经科医师会诊。
【并发症及处理】
1．并发重度脱水和严重的酸碱失衡及电解质紊乱时，予以积极纠正。
2．并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔，请外科医师会诊，协助治疗。
3．并发心肌炎和严重的肝功能损害，予以营养心肌及护肝治疗。
【谈话要点】
1．患儿患腹泻病的脱水程度、可能病因及病程。
2．需完善血常规、大便常规、大便培养细菌，必要时要行胃肠镜检查。
3．治疗的主要目的是预防及纠正脱水、合理饮食及营养、对症治疗及对因治疗，若为细菌、真菌及寄生虫感染则给予抗感染治疗。
4．可能并发肝功能和（或）心功能损害、肠套叠、肠梗阻、肠穿孔及神经系统并发症、激发营养不良等。
5．大多数预后良好。
6．此次入院的预计费用。
【出院标准】
1．精神、食欲好转，无发热，呕吐停止。
2．大便性状好转，次数接近正常。
3．脱水、电解质紊乱纠正。
4．合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。
【出院指导】
1．腹泻病若好转出院，需到消化专科门诊随访治疗。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①腹泻加重，出现精神萎靡、眼窝凹陷、唇干、尿少等情况。②关节肿痛明显加剧。③抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐等神经系统表现。④皮肤黏膜瘀斑、脏器出血表现。⑤出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。
3．健康宣教：养成良好的卫生及饮食习惯。
【门急诊标准流程】
小儿腹泻病门急诊标准流程见图10-9。
图10-9 小儿腹泻病门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-6进行
【住院标准流程】
小儿腹泻病住院标准流程见图10-10。
图10-10 小儿腹泻病住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-6进行
（陈佩瑜 龚四堂）
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