【ICD-10编码】 K92．208
消化道出血是指由消化道疾病及其他系统疾病所致呕血和（或）血便。根据出血部位的不同，消化道出血分为上消化道出血和下消化道出血。
【病因】
不同年龄组儿童消化道出血的原因见表10-9。
表10-9 不同年龄组儿童消化道出血的原因
【临床表现】
1．呕血与血便 上消化道短时间内出血300～500ml，可以表现为呕血，呕出血颜色主要取决于在胃内停留时间，时间短为鲜红，反之则为咖啡样。均有黑粪（柏油样便），如出血量大，则可排暗红色大便。下消化道出血的表现主要是便血，粪便的色泽、性状取决于出血部位、出血量、出血速度以及在肠道内停留的时间。出血部位愈低，出血量愈大，出血愈快，则粪便颜色愈红。高位出血在肠内停留过久可呈柏油样，直肠肛门出血多为鲜红色。按出血量大小，患者可出现头晕、疲乏无力、贫血，甚至休克等表现。
2．失血性周围循环衰竭 出血量＜10%时，无明显的症状和体征；出血量在10%～20%时，面色苍白，脉搏增快，肢端发凉，血压下降；出血量在20%～25%时，出现口渴、尿少，脉搏明显增快，肢端凉，血压下降，脉压减少；出血量在25%～40%时，除上述症状外，出现明显休克症状；出血量＞40%时，除一般休克表现外，还有神志不清、昏迷、无尿，血压测不出，脉压为零。
3．发热 根据原发病和出血量多少可出现不同程度发热，感染性疾病所致出血常伴高热，大量出血由于血红蛋白分解吸收导致发热，少量出血一般不引起发热。
4．少量慢性消化道出血 反复少量出血引起慢性贫血，表现为贫血貌、乏力，大便外观正常，隐血试验阳性。
5．其他 肠性氮质血症。
【辅助检查】
1．血常规 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容均下降，网织红细胞增高。
2．大便常规 大便隐血试验阳性。
3．肝、肾功能检查 除原发肝病外，消化道出血时肝功能大多正常；大量出血时尿素氮增高。
4．内镜检查
（1）胃镜、结肠镜检查：消化道出血12～48h进行检查，其阳性率较高，原则上患儿休克得到纠正，生命体征稳定，诊断不明确，应尽早行胃镜检查。
（2）小肠镜检查：对于推测病变在小肠者，可以应用小肠镜检查。
5．胃肠钡剂造影 钡剂造影和钡灌肠可以观察全消化道的形态和功能，至今仍是诊断消化道出血病因的措施，因其误诊率和漏诊率较高，对出血定位诊断帮助不大，在急性活动出血时或中止出血48h内不宜做，因此，胃肠造影放在内镜后作为补充检查手段。
6．血管造影 内镜及X线检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影，活动性出血时诊断阳性率高。通过选择性血管造影可染色出血的血管，根据情况可行栓塞治疗。
7．核素扫描 对消化道出血用放射性99mTc扫描，诊断出梅克尔憩室和肠重复畸形。
8．腹腔镜检查 腹腔镜能有效诊断梅克尔憩室。
【鉴别诊断】
1．根据呕血、便血和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物和大便隐血阳性、红细胞和血红蛋白不同程度的降低，肛门指检或内镜、X线钡剂造影、动脉造影等特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。主要排除下列情况：口、鼻和咽部出血；肺结核、肺癌、支气管扩张和其他原因休克的鉴别。
2．出血是否停止的判断：出血停止者往往临床症状明显好转，肠鸣音不再亢进，心率、脉搏、血压恢复正常，胃管抽吸液的颜色由血性变清，大便隐血试验转阴，血尿素氮恢复正常。
3．当出现以下情况表明消化道有活动性出血：①心率增快，血压下降；②反复呕血或黑粪增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，排暗红色粪便；③虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；④红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；⑤补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：急性期需暂时卧床休息、吸氧。记录血压、脉搏、出血量，观察意识、皮肤色泽、四肢温度和肠鸣音等。轻度出血者，可进流质饮食；中度以上出血或频繁呕吐者，需暂禁食。必要时插胃管。食管静脉曲张出血者需禁食，血止2～3d方可进流质饮食。大量出血时可及时从胃管吸出胃内容，防止吸入性肺炎，应用冰盐水洗胃后有助于胃镜检查。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。
（3）疼痛管理：由护士对患者的腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。
2．尽快补充有效血容量 尽快补充血容量，防治休克。用生理盐水或葡萄糖盐水、右旋糖酐-40（每日≤1 000ml），快速静脉输入。有代谢性酸中毒时应及时纠正。待配血后立即输血。轻度出血不必输血，通过输液大部分可以纠正。当失血量＞20%时，即可发生失血性休克，应尽可能快速输入足量全血，以维持有效循环；也可输注浓缩红细胞。在紧急情况下可输注右旋糖酐-40，能提高胶体渗透压、扩张血容量，每次15～20ml／kg，每天1～2次，但大量输入右旋糖酐-40后可引起凝血障碍，个别患儿可发生过敏和溶血，故应掌握适应证和用量。
紧急输血指标：①血红蛋白＜70g／L或血细胞比容＜25%；②收缩压＜90mmHg或较基础压下降25%以上；③体位改变时出现晕厥，脉搏≥120／min。
3．药物治疗 应针对不同的病因选用不同的药物治疗。如小静脉或毛细血管渗血可用酚磺乙胺、巴曲酶等，门静脉高压食管静脉破裂出血可用生长抑素，应激性溃疡、消化性溃疡出血则用黏膜保护药和制酸药。
（1）巴曲酶：是从巴西腹蛇毒液中提炼出的凝血素，在血管破损处局部发挥作用而不发生血管内凝血，＜1岁，每次0．2～0．3kU；1—3岁，每次0．33kU；＞3岁，每次0．5kU，每天1次，肌内注射或静脉注射连续2～3d。
（2）生长抑素及其衍生物：可使内脏血管收缩，减少门静脉主干血流量的25%～30%，降低门静脉压12．5%～50%；还可抑制胃肠道和胰腺的内分泌，保护胃黏膜。常用药物有施他宁，半衰期为1～3min，首剂250μg加入5%葡萄糖液10ml中，缓慢静脉注射，维持量为3．5μg／（kg·h），止血后维持48～72h。
（3）制酸药：血小板及凝血因子只有当pH＞6时才能发挥作用，新形成的凝血块在胃液pH＜5时会被消化，因此，制酸药对控制消化道溃疡出血效果明显。西咪替丁，每次10mg／kg，静脉注射，每天2～3次；奥美拉唑，每次0．8mg／kg，静脉注射，每天1次。
4．胃灌洗止血
（1）凝血酶200U加入生理盐水10ml中注入胃内保留，每6～8小时可重复1次，此溶液温度不宜超过37℃，同时给予制酸药，效果会更好。
（2）胃内降温法：冰盐水洗胃可使胃内局部降温，胃黏膜表面血管收缩，达到止血目的；除去胃内积血，有利于观察出血是否停止，亦是急诊胃镜检查前的准备。
5．内镜止血 上消化道出血可用胃镜直视止血，食管和胃底静脉曲张破裂出血，注入硬化剂，使曲张静脉栓塞机化，达到止血和预防再出血；另行曲张静脉环扎术，也可达到上述目的，但技术要求较高。胃和十二指肠糜烂、溃疡出血，根据病变的不同选择不同的止血方法，如直接喷洒药物、电凝、激光、微波和钳夹止血等。结肠、直肠和肛管出血，可用结肠镜和直肠镜止血，有电凝、激光、微波和钳夹止血等方法；如息肉出血，可行息肉切除。
6．血管栓塞术 选择性动脉造影找到出血的血管，然后行栓塞术，此方法在临床应用较少。
7．外科手术治疗 经积极内科治疗，仍继续出血者或反复再出血者可外科手术。手术适应证：①出血量大，经内科治疗仍不能止血，并严重威胁患儿生命；②复发性慢性消化道出血引起的贫血不能控制；③一次出血控制后且诊断明确，有潜在大出血的危险者。
【分级及诊治指引】
消化道出血分级及诊治指引见表10-10。
表10-10 消化道出血分级及诊治指引
【入院标准】
1．消化道出血合并中、重度贫血。
2．活动性消化道出血。
3．消化道出血病因未明。
【特殊危重指征】
1．心率增快，血压下降。
2．反复呕血或黑粪增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，排暗红色粪便。
3．虽经补液、输血等治疗，但周围循环衰竭表现未见明显改善。
4．红细胞计数、血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高。
5．补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
【会诊标准】
1．消化道大出血合并出血性休克，积极抗休克治疗效果欠佳，需要高级生命支持，请PICU医师会诊。
2．出血原因未明，经内科治疗仍不能止血，请胃肠外科医师会诊。
【并发症及处理】
消化道大出血合并急性周围循环衰竭，给予积极补充血容量、抗休克治疗。
【谈话要点】
1．患儿目前的病情及主要诊断治疗方案。
2．监测血常规、大便常规的必要性，如需要电子胃肠镜、放射性核素计算机断层摄影（ECT）检查，则说明电子胃镜、ECT等检查过程及风险。
3．一边治疗一边检查明确出血部位及临床诊断。
4．目前治疗是纠正失血、使用制酸药和胃肠黏膜保护药，必要时给予施他宁止血，合并外科情况要外科手术治疗。
5．部分患儿可出现失血性休克等严重的并发症。
6．大多数患儿经治疗可以达到治愈，部分疾病可能有再发出血的风险。
7．此次入院的预计费用。
【出院标准】
无活动性出血，失血、体液紊乱纠正，病因明确；血常规、大便常规＋隐血试验正常。
【随访指导】
1．定期到消化专科门诊随访。随访内容包括呕吐、大便情况，定期复查大便常规＋隐血试验、血常规等。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①再发呕血、便血。②出现服药后出皮疹、剧烈呕吐等药物不良反应。
3．健康宣教
（1）避免精神过度紧张、疲劳与各种刺激性饮食，注意气候变化，防止受凉，少用对胃肠道黏膜有刺激的药物。
（2）养成良好的作息习惯，自觉依时服药和复诊，交代目前服用药物的主要不良反应。
（3）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
消化道出血门急诊标准流程见图10-15。
图10-15 消化道出血门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-10进行
【住院标准流程】
消化道出血住院标准流程见图10-16。
图10-16 消化道出血住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-10进行
（梁翠萍 耿岚岚 龚四堂）
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