【ICD编码】 K85．900
急性胰腺炎是多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。
【病因】
小儿急性胰腺炎致病因素与成年人不同，成年人最常见的原因以胆道疾病（如胆结石、慢性感染、肿瘤等）及酒精中毒为主，而小儿最常见的原因有以下几种。
1．继发于身体其他部位的细菌或病毒感染，如急性流行性腮腺炎、肺炎、细菌性痢疾、扁桃体炎等。
2．上消化道疾病或胆胰交界部位畸形，胆汁反流入胰腺，引起胰腺炎，如胆总管囊肿、十二指肠畸形等。
3．药物诱发：应用大量肾上腺激素、免疫抑制药、吗啡以及在治疗急性淋巴细胞白血病时应用门冬酰胺酶等可引起急性胰腺炎。
4．可并发于全身系统性疾病，如红斑狼疮、过敏性紫癜、甲状旁腺功能亢进症、克罗恩病、川崎病等。
然而，仍有一些病例无肯定的致病因素。
【临床表现】
1．症状
（1）腹痛：为上腹部疼痛，多呈持续性。
（2）恶心、呕吐：呕吐物为食物与胃、十二指肠分泌液。
（3）休克：见于重症急性胰腺炎，患者出现烦躁不安、面色苍白、腹部和腰部大片瘀斑、四肢湿冷、血压下降、脉搏增快，突发死亡，经尸体解剖证实为急性坏死出血型胰腺炎。
2．体征 上腹压痛（脐上偏左或偏右），有些患者伴局部肌紧张；部分患者脐周皮肤出现紫蓝色瘀斑（Cullen征）或两侧腰部出现棕黄色瘀斑（Grey Turner征）。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）淀粉酶测定：常为主要诊断依据，但不是决定因素，因有时淀粉酶升高的程度与炎症的危重程度不是正比关系。若用苏氏比色法测定，正常儿童均在64U以下，而急性胰腺炎患儿则高达500U以上。血清淀粉酶值在发病3h后即可增高，并逐渐上升，24～48h达高峰以后又逐渐下降。尿淀粉酶也同样变化，但发病后升高较慢，病变缓解后下降的时间比血清淀粉酶迟缓，且受肾功能及尿浓度的影响，故不如血清淀粉酶准确。其他有关急腹症，如肠穿孔、肠梗阻、肠坏死时，淀粉酶也可升高，很少超过300～500U。
（2）血清脂肪酶测定：在发病24h后开始升高，持续高值时间较长，可作为晚期患者的诊断方法。正常值0．5～1U（comfort）。
（3）血钙测定：血钙正常值为2．25～2．75mmol／L（9～11mg／dl），≤1．87mmol／L（7．5mg／dl）可致手足搐搦。
（4）C反应蛋白（CRP）：CRP是反映组织损伤和炎症的非特异性标志物。有助于监测与评估急性胰腺炎的严重程度，在胰腺坏死时CRP明显升高。
（5）腹腔穿刺：严重病例有腹膜炎者，难与其他原因所致腹膜炎相鉴别，如胰腺遭到严重破坏，则血清淀粉酶反而不增高，更造成诊断上的困难。此时，如腹腔渗液多，可行腹腔穿刺。根据腹腔渗液的性质（血性、混有脂肪坏死）及淀粉酶测定有助于诊断。
2．影像学检查
（1）腹部X线片：可用来排除其他急腹症，如内脏穿孔等，还可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征。“结肠切割征”和“哨兵襻”为胰腺炎的间接指征。腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影，提示存在腹水。
（2）腹部B超：应作为常规初筛检查。急性胰腺炎B超发现胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；也可了解胆囊和胆道情况；后期对假性囊肿和脓肿有诊断意义。
（3）CT：根据胰腺组织的影像改变进行分级，对急性胰腺炎的诊断和鉴别诊断、评估其严重程度，尤其是对鉴别轻症和重症急性胰腺炎具有重要价值。根据炎症的严重程度分级为A～E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死、胰腺脓肿。
A～C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。
（4）磁共振胰胆管成像术（MRCP）或内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：适用于疑有胆道病变而B超不能确诊者。
【诊断标准】
急性胰腺炎分为轻症急性胰腺炎与重症胰腺炎两类，少数病情极其凶险的，可称为暴发性胰腺炎。
1．轻症急性胰腺炎
（1）急性持续腹痛（偶无腹痛）。
（2）血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限的3倍。
（3）影像学检查提示胰腺有（或无）形态改变。
（4）无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
（5）John评分＜3分（表10-16）
表10-16 John评分指标
每达一项计1分
2．重症急性胰腺炎
（1）具备轻症急性胰腺炎的临床表现和生化改变。
（2）具备下列症状之一者：①胰腺局部出现并发症。CT检查若分析胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚，广泛的胰腺内、外积液，胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿等。②发病后72h内出现下列之一者，肾衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、败血症、全身炎症反应综合征等，John评分（≥3分）。
【鉴别诊断】
1．急性胆道疾病 胆道疾病常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背部放散，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。
2．急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。
3．消化性溃疡穿孔 有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。
4．急性肠梗阻 特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音或大便不通。X线片示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。
5．胆道蛔虫病 多见于儿童及青年，有蛔虫史，腹痛阵发，有“钻顶感”，症状重，体征轻，血、尿淀粉酶正常，合并胰腺炎时可增高。
【治疗】
治疗目的在于减少胰液分泌和使胰腺休息。
急性胰腺炎治疗原则：轻症急性胰腺炎以姑息治疗为主，而重症急性胰腺炎应根据情况予以治疗，胆源性胰腺炎宜积极手术治疗，而其他继发性胰腺炎可以采取非手术治疗，如果非手术治疗无效，应及时手术。
1．一般治疗
（1）护理：卧床休息；禁食期间有口渴时可含漱或湿润口唇，一般不能饮水。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3分，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
（3）疼痛管理：由护士对患儿的腹痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。
（4）心理治疗：在日常生活中要积极开导患儿，树立对抗疾病的决心。
2．对症治疗
（1）防治休克，改善微循环：急性胰腺炎发作后数小时，由于胰腺周围（小网膜腔内）、腹腔大量炎性渗出，体液的丢失量很大，同时伴有大量电解质的丢失，并导致酸碱失衡，需及时给予补液纠正。血钙偏低者应输入10%葡萄糖酸钙，在重症急性胰腺炎时尤应注意。患儿如有血糖升高，注射葡萄糖时需加入适量的胰岛素及氯化钾。
（2）抑制胰腺分泌
①H2受体阻断药：如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等均可减低胃酸的分泌，并能抑制胰酶的作用。
②禁食和胃肠减压：这一措施在急腹症患儿作为常规使用。急性胰腺炎时使用鼻胃管减压，不仅可以缓解因麻痹性肠梗阻所导致的腹胀、呕吐，更重要的是可以减少胃液、胃酸对胰酶分泌的刺激作用，从而限制胰腺炎的发展。
③生长抑素及类似物（奥曲肽）：生长抑素抑制胰腺、胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放，使胰腺引流通畅，有效减轻疼痛等临床症状，有效降低脓肿和呼吸窘迫综合征的发生率，缩短住院时间，降低病死率。
（3）营养支持：轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠道营养或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠道营养。将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠道营养。
（4）抗生素的应用：对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。抗生素的应用应遵循抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血-胰屏障等三大原则。
3．对因治疗 对胆源性胰腺炎，可通过内镜干预。
（1）对于怀疑或已经证实的胆源性胰腺炎，如果符合重症指标和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，应做括约肌切开术。
（2）最初判断为轻症胰腺炎，但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或括约肌切开术。
（3）胆囊的处理：括约肌切开术后应积极处理胆囊，以免发生急性胆囊炎。另外，一些特发性胰腺炎患者也可能是由微结石引起，切除胆囊也可能起到祛除病灶的作用。
4．手术治疗 有以下情况时考虑手术治疗。
（1）非手术治疗无效，高热持续不退、精神不佳、腹胀、腹肌紧张、压痛不减轻者，需手术探查，同时腹腔引流。
（2）诊断不明确，不能除外其他外科急腹症者，应尽早手术。
（3）并发局部脓肿及巨大胰腺假性囊肿者，需行切开引流或于消化道内引流术。
【分级及诊治指引】
急性胰腺炎分级及诊治指引见表10-17。
表10-17 急性胰腺炎分级及诊治指引
【入院标准】
1．确诊或疑诊急性胰腺炎者，应入院治疗。
2．原因不明腹痛，经对症治疗不缓解者，应入院治疗。
【特殊危重指征】
1．剧烈腹痛，经治疗症状无缓解。
2．生命体征不稳定。
3．合并脏器功能衰竭。
4．凝血功能障碍。
【会诊标准】
1．合并脏器功能衰竭、凝血功能障碍、休克者，请ICU医师会诊。
2．合并胰腺脓肿、胰腺囊肿者，请外科医师会诊。
【并发症及处理】
1．低钙血症 补钙对症治疗。
2．高血糖 给予相应的胰岛素皮下注射。静脉输注葡萄糖时可加入相应的胰岛素。
3．胰腺脓肿 手术治疗。
4．胰腺假性囊肿 巨大胰腺假性囊肿需手术治疗。
5．脏器功能衰竭 可以发生1个至多个脏器不同程度的功能衰竭，严重者表现为多脏器功能衰竭（MOF）。
（1）循环衰竭：表现为休克，抗休克治疗。
（2）心律失常和心力衰竭：心律失常者给予抗心律失常治疗。心力衰竭者给予强心、利尿等对症治疗。
（3）急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征：表现为发展迅速的呼吸困难、发绀，常规氧疗法不能缓解。应及时给予湿化氧气吸入。必要时使用人工呼吸器，甚至行气管切开以防止肺不张。
（4）急性肾衰竭：表现为少尿、进行性血尿素氮和肌酐升高。积极补充血容量，同时早期实施持续性血液净化。
（5）消化道出血：表现为呕血、黑粪或血便，粪隐血试验阳性。给予禁食、奥美拉唑制酸等对症治疗。
（6）弥散性血管内凝血：积极治疗基础疾病和加强支持治疗。
（7）胰性脑病：表现为精神意识障碍甚至昏迷。治疗给予降低颅内压和营养神经的药物。
6．感染 病程中可继发腹腔、呼吸道、泌尿道等感染。感染扩散可引起败血症。后期因机体抵抗力极低，加上大量使用抗生素，易发生真菌感染。给予对症治疗。
【谈话要点】
1．急性胰腺炎是多种病因引起胰酶激活，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。治疗目的在于减少胰液分泌和使胰腺休息。
2．淀粉酶、脂肪酶、血钙测定、C反应蛋白和腹部X线片、腹部B超及腹部CT等是必须进行的检查。
3．目前诊断急性胰腺炎，急性胰腺炎分为轻症和重症，轻症胰腺炎有进展为重症胰腺炎的可能。
4．饮食方面：急性期需禁食1～3d；若病情需禁食超过7d，需留置空肠管给予肠道营养。在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、呕吐等症状消失后，进食低糖、低脂流质饮食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻食物。药物治疗主要是抑制胰腺分泌，H2受体阻断药（如雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等）或生长抑素及类似物（奥曲肽），酌情使用抗生素。
5．可出现呼吸、循环、消化、泌尿系和神经系统等并发症。若并发局部脓肿及巨大胰腺假性囊肿者，需行切开引流或于消化道内引流术。
6．大部分轻症急性胰腺炎预后良好。重症急性胰腺炎病情进展快，病情凶险，病死率高。
7．此次入院的预计费用。
【出院标准】
1．精神好转，无发热，呕吐停止，腹痛消失或缓解。
2．血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶正常。
3．脱水、电解质紊乱纠正。
【出院指导】
1．出院后1～2周定期到消化专科门诊复诊。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗。
（1）出现持续腹痛、频繁呕吐等症状。
（2）出现呼吸困难、发绀和抽搐、精神倦怠等神经系统表现。
（3）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血表现。
（4）其他：出现药物不良反应等。
3．健康宣教
（1）饮食知识教育：急性期需禁食。在血、尿淀粉酶降至正常，腹痛、呕吐等症状消失后，进食低糖、低脂流质饮食，逐渐恢复正常饮食，但应忌油腻食物，避免暴饮暴食。恢复正常饮食后应给予营养丰富、易消化的食物，并注意补充水分，少量多餐。
（2）休息与运动教育：患者发病期间一定要卧床休息，注意给患者提供一个良好的休息环境，穿衣、盖被要适当，避免过热或受凉。一旦腹痛、呕吐等症状消失便可逐渐活动，但需循序渐进。
（3）个人卫生教育：饭前、饭后、便前、便后要洗手。要保持室内空气流通、经常晾晒被褥、经常洗澡，养成良好的生活卫生习惯。
（4）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行治疗，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
急性胰腺炎门急诊标准流程见图10-23。
图10-23 急性胰腺炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表10-17进行
【住院标准流程】
急性胰腺炎住院标准流程见图10-24。
图10-24 急性胰腺炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表10-17进行
（陈佩瑜 耿岚岚 龚四堂）
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