【ICD-10编码】 J86．901
化脓性胸膜炎是胸膜化脓性感染并有胸腔积脓，故又称脓胸。多继发于肺部感染和败血症，胸腔积脓多时可涉及整个一侧胸腔，亦可局限一处成包裹性脓胸。
【病因】
此病可发生于任何年龄，多见于2岁以下的婴幼儿，年长儿多继发于未经适当治疗的肺炎、败血症或其他邻近器官的炎症。病原菌以化脓性球菌为主，最常见为金黄色葡萄球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌，也可见于革兰阴性杆菌、厌氧菌。
【临床表现】
1．症状
（1）在肺炎、败血症等治疗过程中，如持久不愈，体温持续高热不退或退后复升，全身情况恶化，出现咳嗽、胸闷、气急、胸痛、发绀、呼吸困难等应考虑并发脓胸。
（2）如突然出现呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生呼吸、循环衰竭症状，应考虑有张力性气胸。
（3）脓胸的病情视积脓多少及肺组织压缩程度而异。
2．体征
（1）肺部体征视积脓多少而不同。
（2）大量脓胸时，患侧胸廓呼吸运动受限，胸廓饱满，肋间隙增宽，语颤减低，叩诊积液部位为实音或浊音，并可随患儿体位改变而变化。听诊呼吸音减低或完全消失，在肺与积液交界面附近可听到管状呼吸音，有肺炎者则同时有湿啰音。
（3）脓液大量时，可出现纵隔移位，心尖冲动移位。
（4）胸膜发生粘连时呈包裹性脓胸。
（5）脓胸病程超过2周时可出现胸廓塌陷、肋间隙变窄、胸段脊柱凸向对侧或侧弯，当脓胸感染完全控制后，这些畸形多能恢复。
【辅助检查】
1．实验室检查 外周血白细胞数明显增高，多在20×109以上，中性粒细胞增高，有核左移及中毒颗粒。血清C反应蛋白可增高。
2．胸腔穿刺抽出液检查 多为脓性，白细胞数增高以中性粒细胞为主，培养或涂片可获病原菌，并做药物敏感试验，为选用抗生素作依据。脓液性状与病原菌有关，金黄色葡萄球菌感染为黄绿色或黄褐色，脓液极黏稠；肺炎链球菌感染为黄色黏稠脓液；链球菌感染为淡黄色稀薄脓液；厌氧菌感染为恶臭脓液。
3．X线检查 脓液少时，立位X线胸片可见肋膈角消失或膈肌运动受限，胸腔下部积液处可见抛物线样弧形阴影，且随体位而改变。脓液多时，一侧胸腔呈均匀密度增高影，其内不见肺纹理，肋间隙增宽，纵隔和心脏向健侧移位。进入气体后可见气液平面。如因粘连而成包裹性脓胸，则X线片可见梭形或卵圆形阴影，位置相对固定，不随体位有所改变。采取不同体位（立位、仰卧位、侧卧位）摄X线片或X线透视，可以帮助判断胸膜腔积液量的多少、积液的位置、有无包裹。
4．超声波检查 可确定积脓的部位、多少，用于胸腔穿刺定位及鉴别胸腔积液与胸膜增厚。
【诊断及鉴别诊断】
1．根据严重的感染中毒症状、呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩诊大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可考虑为脓胸。
2．胸部X线检查可确诊胸腔有积液。积液时胸部X线片可见大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显被推向对侧。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积液时，侧位X线片显示叶间梭状阴影。必要时可行CT检查。
3．此病确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液，并做脓液培养及涂片检查。
4．本病常需与大叶性肺炎、肺不张、大量心包积液、大范围的肺萎陷、巨大肺大疱及肺脓肿、疱疝、巨大疱下脓肿、肺包虫或肝包虫病、结缔组织病合并胸膜炎相鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：给予支持疗法增加营养，补充维生素以改善全身营养状况，酌情输血、血浆等。出现发绀、呼吸困难者及时给氧；发热者应及时给予降温，出现烦躁不安可给予镇静等对症处理。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3分，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。
（3）疼痛管理：由护士对患者胸痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。
2．对症治疗
（1）控制感染应尽早明确病原菌。未明确前，可根据病史及脓液的性质选择2种以上的有效抗生素，足量静脉给药，若脓液培养结果回报后可根据药敏选用抗生素。如为金黄色葡萄糖菌及表皮葡萄球菌感染，应选用头孢菌素加半合成青霉素类；对肺炎链球菌感染仍首选青霉素；对革兰阴性杆菌感染可用二、三代头孢菌素或与氨基糖苷类合用；疑有厌氧菌感染可用甲硝唑治疗。一般疗程在4周以上，至体温和白细胞计数正常、脓液吸收后再逐渐停药。
（2）胸腔穿刺抽脓为重要的治疗手段，应尽早进行。
穿刺疗法原则：①诊断性穿刺可定性定位。②3d内可采用每天穿刺抽脓使肺膨胀。③任何时间脓液增多或有张力时，均应先胸腔穿刺再考虑引流。④早期脓液较稀时，胸腔穿刺可每天或隔天1次，尽量把脓抽尽，直至脓液消失。脓液黏稠时，可注入生理盐水冲洗，还可适当注入抗生素。在穿刺排脓时，如出现频繁咳嗽、呼吸困难或有休克症状，应立即停止操作，给予吸氧等处理。
（3）胸腔闭式引流：若经穿刺排脓，3d后脓液增长快、量多且稠、不易抽尽、中毒症状不见好转，穿刺排脓不畅及呼吸困难或胸壁已发生感染、病灶呈包裹性而穿刺困难时，应尽可能采取闭式引流。
适应证：①年龄小，中毒症状重；②脓液黏稠，反复穿刺排脓不畅或包裹性不宜穿刺引流；③张力性脓气胸，紧急时在患侧胸前第2～3肋间先穿刺排气，达到减压后再做闭式引流；④有支气管胸膜瘘或内科治疗1个月，临床症状未见好转或胸壁已并发较严重感染者。
【并发症及处理】
1．慢性脓胸，脓液多，高热不退，脓腔粘连分隔或有支气管胸膜瘘管或胸壁感染时，应考虑外科手术修补治疗。
2．对出现呼吸衰竭者，应保持呼吸道通畅，排除分泌物，必要时行气管插管进行机械通气。
3．并发心力衰竭时，应及时给予吸氧、镇静、利尿、强心及应用血管活性药物等治疗。
4．合并中毒性脑病时及时给予脱水疗法、改善通气、扩血管、解痉、应用糖皮质激素、促进脑细胞恢复等治疗。
5．合并中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明。
【分级及诊治指引】
化脓性胸膜炎分级及诊治指引见表11-6。
表11-6 化脓性胸膜炎分级及诊治指引
【入院标准】
1．症状 发热、咳嗽、伴脓痰，胸痛，气促，呼吸困难。
2．体征 可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。
3．实验室检查 白细胞计数增高，中性粒细胞增至80%以上，核左移。
4．影像学检查 胸部X线片提示有胸腔积液。
【特殊危重指征】
1．吸氧下持续发绀、血氧饱和度＜90%，低氧血症需FiO2＞50%以维持PaO2＞60mmHg或PaO2／FiO2＜300mmHg。
2．急性呼吸衰竭伴PCO2＞50mmHg及pH＜7．30。
3．呼吸不规则、呼吸骤停、窒息。
4．伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷。
5．需呼吸机支持。
【会诊标准】
1．出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等或生命体征不稳需生命支持时，可请ICU医师会诊。
2．出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺炎解释的心率快、肝短期内增大时可请心内科医师会诊。
3．出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。
4．出现神经系统症状，如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。
5．出现血钠、血浆渗透压降低，ADH异常时可请内分泌科医师会诊。
6．出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。
7．慢性脓胸，脓液多，高热不退，脓腔粘连分隔或有支气管胸膜瘘管或胸壁感染时，应及时请外科医师会诊。
【谈话要点】
患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗，如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。
1．化脓性胸膜炎多继发于肺部感染和败血症，疗程较长，病情严重者可能危及生命，需要机械通气等生命支持治疗。
2．血常规、C反应蛋白、粪便和尿常规、X线胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学检查是必须进行的检查，必要时行免疫功能、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、肺功能、肺CT等检查。
3．化脓性胸膜炎的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形等并存症。
4．治疗主要是抗感染、镇咳、促进痰液排出及支持对症治疗等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。
5．化脓性胸膜炎主要表现为体温持续高热不退、咳嗽、胸痛、胸闷、气急、发绀，严重者可出现呼吸、循环衰竭等，希望家长理解并给予支持配合。
6．无并存症的化脓性胸膜炎预后较好，急性期病程一般为7～10d，后期咳嗽可持续1～2周，积极抗感染、化痰、保持呼吸道通畅是治疗的关键，一旦出现并发症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。
7．交代化脓性胸膜炎预计治疗费用及住院天数。
【出院标准】
1．咳嗽明显减轻。
2．肺部体征改善。
3．X线胸片示炎症明显吸收。
【出院指导】
1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、迁延性肺炎的可能等。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又出现反复严重的咳喘、发热等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现；③皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。
3．健康宣教
（1）衣着合适、避免受凉，合理营养，及时添加辅食。
（2）鼓励患儿适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等。
（3）居室应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55%～60%。
（4）按时进行免疫接种。
（5）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足的睡眠。
（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
化脓性胸膜炎门急诊标准流程见图11-11。
图11-11 化脓性胸膜炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表11-6进行
【住院标准流程】
化脓性胸膜炎住院标准流程见图11-12。
图11-12 化脓性胸膜炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表11-6进行
（陈 晨 印根权 邓 力）
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