【ICD-10编码】 J93．900
任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺疾病，如肺大疱破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。气胸可分为3类：闭合性（单纯性）气胸、张力性（高压性）气胸、交通性（开放性）气胸。
【病因】
剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。
【临床表现】
1．症状 突然一侧胸痛、气急、胸闷，可有刺激性咳嗽、少痰。张力性气胸可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。
2．体征 气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。
【辅助检查】
胸部X线检查可见气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。
【鉴别诊断】
1．肺大疱 临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，在X线胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大疱破裂时可形成自发性气胸。
2．支气管哮喘 有气急、呼吸困难，但支气管哮喘患者有多年哮喘反复发作史，当哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查有助于鉴别。
3．肺栓塞 有剧烈胸痛、呼吸困难及发绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞计数升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理：给予支持疗法增加营养，补充维生素以改善全身营养状况，酌情输血、血浆等。出现发绀、呼吸困难者及时给氧，有利于胸膜腔气体的吸收；出现烦躁不安可给予镇静等对症处理。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3分，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。
重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。
（3）疼痛管理：由护士对患者胸痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。
2．对症治疗 镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持，合并感染者根据药敏结果给予相应的抗生素治疗。
3．排气治疗 根据症状、体征、胸部X线表现以及胸膜腔内压结果，判断气胸类型、严重程度，决定治疗方案。
（1）闭合性气胸：当积气少于该侧胸腔容积的20%时，不一定抽气，应动态观察气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气1次，每次不超过1L，直至肺大部分复张，余下少量气体可自行吸收。
（2）张力性气胸：应采取持续引流排气方法。根据病情轻重急缓，可采取①应急排气；②胸腔闭式引流术；③负压吸引闭式引流术；④胸腔导管置入排气。
（3）交通性气胸：可采取①胸腔闭式引流术；②负压吸引闭式引流术；③胸腔导管置入排气法。
4．手术治疗适应证 ①复发性气胸；②X线胸片或CT检查证实有肺大疱者；③气胸合并胸腔出血者；④有效胸腔闭式引流72h仍有大量气体溢出者。
【并发症及处理】
1．脓气胸 给予对厌氧菌有效的广谱抗生素或加用甲硝唑治疗，有效引流排脓，为外科手术做准备。
2．血气胸 少量出血在肺复张后多能自行停止，若出血不止，除引流和适当输血外，应考虑胸腔镜止血治疗或外科治疗。
3．纵隔气肿和皮下气肿 气肿严重影响呼吸、循环或危及生命者可做胸骨上窝穿刺或切开排气。
【分级及诊治指引】
自发性气胸分级及诊治指引见表11-7。
表11-7 自发性气胸分级及诊治指引
【入院标准】
1．症状 胸痛、咳嗽、气促、呼吸困难。
2．体征 气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。
3．胸部X线检查 气胸线以外肺纹理消失。
【特殊危重指征】
1．吸氧下持续发绀、血氧饱和度＜90%，低氧血症需FiO2＞50%以维持PaO2＞60mmHg或PaO2／FiO2＜300mmHg。
2．急性呼吸衰竭伴PCO2＞50mmHg及pH＜7．30。
3．呼吸不规则、呼吸骤停、窒息。
4．伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷。
5．需呼吸机支持。
【会诊标准】
1．出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等或生命体征不稳定需生命支持时，可请ICU医师会诊。
2．出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺部症状解释的心率快、肝短期内肿大时可请心内科医师会诊。
3．出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。
4．出现神经系统症状时如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。
5．出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。
【谈话要点】
患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗，如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。
1．气胸为一种常见的呼吸道慢性化脓性炎症，反复发作会导致支气管持久扩张和变形。临床表现为慢性咳嗽、咳大量黏痰和反复咯血。
2．血常规、C反应蛋白、粪便和尿常规、X线胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学检查是必需的检查，必要时行免疫功能、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、肺功能、肺CT等检查。
3．气胸的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除可能存在的气道畸形等并存症。
4．治疗主要是排气、镇咳、促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。
5．气胸主要表现为突然一侧胸痛、气急、胸闷、刺激性咳嗽、少痰、气急、面色苍白，严重者可出现呼吸衰竭等，希望家长理解并给予支持配合。
6．无并发症的气胸预后较好，后期咳嗽可持续1～2周，积极排气、保持呼吸道通畅是治疗的关键，一旦出现并发症必须及时处理。
7．交代气胸预计治疗费用及住院天数。
【出院标准】
1．体温正常，无胸痛、呼吸困难。
2．肺部双侧呼吸音对称。
3．复查化验结果无明显异常，X线胸片示肺复张良好等。
【出院指导】
1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片，有无咳嗽、咳痰等症状。
2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又突然出现胸痛、气急、胸闷等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现。
3．健康宣教
（1）衣着合适、避免受凉。
（2）鼓励患儿适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等。
（3）居室应阳光充足、通气良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55%～60%。
（4）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足的睡眠。
（5）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。
【门急诊标准流程】
自发性气胸门急诊标准流程见图11-13。
图11-13 自发性气胸门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表11-7进行
【住院标准流程】
自发性气胸住院标准流程见图11-14。
图11-14 自发性气胸住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表11-7进行
（陈 晨 印根权 邓 力）
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