支气管肺炎和呼吸道感染哪个严重

【ICD-10编码】　J06．900

反复呼吸道感染指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围。根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。反复呼吸道感染判断条件见表11-8。

表11-8　反复呼吸道感染判断条件

①两次感染间隔时间至少7d以上。②若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染。③确定次数须连续观察1年。④反复肺炎指1年内反复患肺炎＞2次，肺炎须由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间体征和影像学改变应完全消失

【病因】

1．反复上呼吸道感染　以反复上呼吸道感染为主的婴幼儿和学龄前期儿童，其反复感染多与护理不当、入托幼机构起始阶段、缺乏锻炼、迁移住地、被动吸入烟雾、环境污染、微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关；部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体肥大、腺样体肥大、慢性扁桃体炎等。

2．反复气管支气管炎　多由于反复上呼吸道感染治疗不当，使病情向下蔓延所致。大多也是致病微生物引起，少数与原发性免疫功能缺陷及气道畸形有关。有些患儿为慢性鼻窦炎-支气管炎综合征。

3．反复肺炎

（1）原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等。

（2）先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎。肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。

（3）先天性气道发育异常：如气管-支气管狭窄、气管-支气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎。

（4）先天性心脏畸形：各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。

（5）原发性纤毛运动障碍：纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道黏液清除障碍，病原微生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。

（6）囊性纤维性变：在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。东方黄色人种罕见，我国大陆及中国台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病。

（7）气道内阻塞或管外压迫：儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。

（8）支气管扩张：各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。

（9）反复吸入：吞咽功能障碍患儿（如智力低下），环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎。

4．病因分析思路　见图11-15。

图11-15　反复呼吸道感染病因分析

【临床表现】

1．症状　根据感染的部位不同而异，与某一部位感染的相应症状一致，如发热、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、气促等。如治疗不及时，不恰当、往往有向慢性发展的倾向，如慢性鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎等，此时患儿可有营养不良的表现，如消瘦、贫血等。

2．体征　依感染部位的不同而表现出不同的体征。如扁桃体炎时可见扁桃体肿大伴渗出物；肺炎时肺部听诊可闻及湿啰音等。

【辅助检查】

1．血常规　其变化由当时感染性质（病毒或细菌等病原）而定。细菌感染者白细胞计数偏高，病毒感染者白细胞计数正常或偏低。

2．X线检查　无特异性，由当时下呼吸道感染性质而定。

3．病原微生物检测　应进行多病原联合检测，以了解致病微生物。

4．肺部CT和气道、血管重建显影　可提示支气管扩张、气道狭窄、气道发育畸形、肺发育异常、血管压迫等。

5．免疫功能测定　有助于发现原发性或继发性免疫缺陷病。包括体液免疫、细胞免疫、补体、吞噬功能等检查，也应注意有无顽固湿疹、血小板减少、共济失调、毛细血管扩张等异常。

6．支气管镜检查　可诊断异物、支气管扩张、气道腔内阻塞和管外压迫、气道发育畸形等。

7．肺功能测定　通气功能测定和必要时进行支气管激发试验、支气管舒张试验，有助于鉴别变态反应性下呼吸道疾病；换气功能和弥散功能测定可利于鉴别某些间质性肺疾病。

8．特殊检查　怀疑患有原发性纤毛运动障碍时，可行呼吸道（鼻、支气管）黏膜活检观察纤毛结构、功能；疑有囊性纤维性变时，可进行汗液氯化钠测定和CFRT基因检查；疑有反复吸入时，可进行环咽肌功能检查或24hpH测定。

【病情严重的提示】

1．持续或反复发热。

2．生长发育受阻，体重不增或减轻。

3．持续或反复咳脓性痰、反复咯血或大咯血。

4．持续呼吸增快或喘憋、活动不耐受。

5．持续或反复肺浸润、持续或反复肺部啰音。

6．持续肺不张或肺气肿。

7．低氧血症和（或）高碳酸血症。

8．杵状指（趾）。

9．持续肺功能异常。

10．家族中有遗传性肺疾病患者。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：注意休息，饮食供给充足水分，宜给热量丰富、含有较多维生素并易于消化、吸收的食物。有缺钙历史者应同时补充钙剂。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3分，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。

2．对症治疗

（l）高热者可用物理降温或药物降温。

（2）咳嗽者用止咳祛痰药，气喘重者可用氨茶碱治疗。

（3）有低氧症状者吸氧。

（4）根据病情给以中西医结合治疗，对一些考虑有免疫功能低下的患儿，可应用免疫调节药治疗，如胸腺素、匹多莫德等。

3．根治隐藏的病灶与病因，反复化脓灶应给予根除。在急性发作期，应积极治疗相应的急性感染，并控制症状，要防止滥用抗生素。

【并发症及处理】

1．危重患儿中毒症状明显者，特别是中毒性脑病或喘憋较重者，可用氢化可的松4～8mg／kg静脉滴注，一般用3～5d，病情改善后停药。

2．亚冬眠疗法：对细支气管痉挛严重、烦躁不安、高热不退者，可用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪每次各1mg／kg，肌内注射，每6小时1次。

【分级及诊治指引】

反复呼吸道感染分级及诊治指引见表11-9。

表11-9　反复呼吸道感染分级及诊治指引

【入院标准】

具备以下1项者可收住院。

1．呼吸空气条件下，SaO2≤0．62（海平面）或≤0．90（高原）或中心性发绀。

2．呼吸空气条件下，呼吸频率≥70／min（婴儿）或≥50／min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响。

3．呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇。

4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。

5．持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管、肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者。

6．X线胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。

【特殊危重指征】

1．吸氧下持续发绀、血氧饱和度＜90%，低氧血症需FiO2＞50%以维持PaO2＞60mmHg或PaO2／FiO2＜300mmHg。

2．急性呼吸衰竭伴PCO2＞50mmHg及pH＜7．30。

3．呼吸不规则、呼吸骤停、窒息。

4．伴休克、嗜睡、惊厥、昏迷。

5．需呼吸机支持。

【会诊标准】

1．出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等或生命体征不稳定需生命支持时，可请ICU医师会诊。

2．出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺炎解释的心率快、肝短期内肿大时可请心内科医师会诊。

3．出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。

4．出现神经系统症状，如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。

5．出现血钠、血浆渗透压降低，ADH异常时可请内分泌科医师会诊。

6．出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。

【谈话要点】

患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗，如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。

1．反复呼吸道感染是小儿常见的疾病，如果不予重视，有可能发展为慢性肺部疾病，对小儿以后的生长发育和健康均有影响。

2．血常规、C反应蛋白、粪便和尿常规、X线胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学检查是必须进行的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT等检查。

3．反复呼吸道感染的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形、支气管哮喘等并存症。

4．治疗主要是镇咳、平喘、化痰、促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、抗生素等。

5．反复呼吸道感染主要表现为发热、鼻塞、流涕，反复咳嗽、咯血，持续喘憋，严重者可出现生长发育受阻、体重不增或减轻，希望家长及时关注患儿情况。

6．无并存症的反复呼吸道感染预后较好，急性期病程一般为7d左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键。

7．交代反复呼吸道感染预计治疗费用及住院天数。

【出院标准】

1．咳嗽明显减轻。

2．连续3d腋温＜37．5℃。

3．肺部体征改善。

【出院指导】

1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、迁延性支气管炎等。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又出现反复严重的咳喘、发热等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现。

3．健康宣教

（1）广泛进行卫生宣教工作，使父母及儿童工作者都具有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。

（2）加强体育锻炼，增强体质。增强患儿的体质为治病及预防之本。

（3）在流行性感冒及呼吸道感染流行时要少到公共场所，居室可用食醋熏蒸，用量为10ml／m3，以水稀释1～2倍，晚上睡前关闭门窗加热熏蒸1h，每日1次，连续3～5d，对患儿注意生活护理，保持生活环境的空气流通，合理安排膳食等。

（4）积极治疗小儿上呼吸道感染、气管炎等基础疾病。

（5）疫苗的应用：如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等可按指征使用。

（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。

【门急诊标准流程】

反复呼吸道感染门急诊标准流程见图11-16。

图11-16　反复呼吸道感染门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表11-9进行

【住院标准流程】

反复呼吸道感染住院标准流程见图11-17。

图11-17　反复呼吸道感染住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录C；※※专科评估根据表11-9进行

（陈　晨　印根权　邓　力）