儿童社区获得性肺炎

【ICD-10编码】　J13-15，J18

社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎（简称HAP）而言。

【病因】

主要病原体是细菌和病毒，其次是支原体等病原体感染所致。

1．常见细菌：有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等，主要引起支气管肺炎或大叶性肺炎。

2．常见病毒：有呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、流感病毒、巨细胞病毒、麻疹病毒等，主要引起间质性肺炎。

3．病毒感染后，由于免疫功能、呼吸道防御屏障受到破坏，易继发细菌感染。此外，真菌和寄生虫（卡氏肺孢子虫）等肺部感染亦不容忽视。

【临床表现】

1．发热。发热是小儿社区获得性肺炎的重要症状，高热（腋温≥38．5℃）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）为病情严重。

2．吸气性凹陷和（或）呼吸频率增快。WHO对＜5岁的儿童呼吸增快的判定标准：＜2个月，呼吸频率＞60／min；2～12个月，呼吸频率＞50／min；＞12个月，呼吸频率＞40／min。在所有临床征象中，呼吸增快对放射学已诊断为肺炎的患儿有较高的敏感性与特异性；对1岁以下肺炎患儿，呼吸频率还有助于提示肺炎严重度。同样也需除外因发热或哭吵等因素对呼吸频率的影响。对于3岁以上的小儿，呼吸增快及胸部吸气性凹陷提示肺炎并不敏感，而肺部湿啰音和管状呼吸音有较高的敏感性和特异性。

3．呼吸困难。

4．喘鸣。

【辅助检查】

1．实验室检查　常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）、前降钙素（PCT）等。对重症和有脱水征的患儿应检测血清尿素和电解质，以评估水、电解质失衡状态。

2．病原学检查　肺炎支原体血清学试验，肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体、呼吸道合胞病毒、人偏肺病毒、人博卡病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒检测，以及咽拭子、痰培养、血培养等检查。

3．X线诊断　下列情况之一者应强调复查X线胸片：①所有肺叶不张的社区获得性肺炎患儿应接受胸部X线检查的全程随访和观察；②有圆形病灶的社区获得性肺炎患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；③症状持续者应随访摄X线胸片。

4．脉搏血氧饱和度测定　社区获得性肺炎死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加。国外推荐对每位住院社区获得性肺炎患儿均必须检测脉搏血氧饱和度。

【鉴别诊断】

1．普通肺炎应与支气管炎、支气管哮喘合并肺部感染、肺结核等鉴别。

2．重症肺炎则应根据并发症的不同，分别与相应疾病相鉴别，如并发心力衰竭者与心肌炎鉴别，并发中毒性脑病者需与中枢神经系统感染等鉴别。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：注意休息，饮食供给充足水分，宜给热量丰富、含有较多维生素并易于消化和吸收的食物。有缺钙历史者应同时补充钙剂。

（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。

重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。

（3）疼痛管理：由护士对患者胸痛情况进行初始评估，疼痛评分在4分以上的，应在1h内报告医师，联系麻醉科医师会诊。

2．对症治疗

（l）高热者可用物理降温或药物降温。

（2）咳嗽者用镇咳祛痰药，气喘重者可应用氨茶碱治疗。

（3）有低氧症状者吸氧。

（4）腹胀者可用生理盐水灌肠、肛管排气，对过度腹胀者可用胃肠减压、松节油热敷等。如因低钾所致可补钾。

3．对因治疗

（1）氧疗：患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无青紫。

吸氧指征：海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0．92，PaO2≤60mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和呼吸频率＞70／min等征象，并注意有无严重贫血和变性血红蛋白血症以及外周循环等情况。

（2）糖皮质激素治疗：下列情况时可以短疗程（3～5d）使用糖皮质激素：①喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；②中毒症状明显的重症肺炎，如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者（须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素），有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；③胸腔短期有较大量渗出者；④肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。

4．抗生素治疗　有效和安全是选择抗生素的首要原则。

（1）轻度社区获得性肺炎可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗。

①1～3月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类抗生素。

②4月龄至5岁患儿：除呼吸道合胞病毒病毒外，主要病原体是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林／克拉维酸（7∶1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。

③＞5—18岁患儿：主要病原体除肺炎链球菌、卡他莫拉菌外，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑为肺炎链球菌感染所致，可联合阿莫西林口服。

（2）重度社区获得性肺炎应住院治疗。可以首选下列方案之一，胃肠道外给药。①阿莫西林／克拉维酸（2∶1）或氨苄西林／舒巴坦（2∶1）。②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟。③怀疑金黄色葡萄球菌肺炎，选择苯唑西林或氯唑西林，万古霉素不作为首选用药。④考虑合并有肺炎支原体肺炎或肺炎衣原体肺炎，可以联合使用大环内酯类＋头孢曲松／头孢噻肟。

（3）抗菌药物疗程：①一般肺炎、链球菌肺炎疗程为7～10d。②流感嗜血杆菌肺炎、对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）肺炎抗菌药物疗程为14d。③而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎疗程宜延长至21～28d。④革兰阴性肠杆菌肺炎抗菌药物疗程为14～21d。⑤铜绿假单胞菌肺炎用药疗程需21～28d。⑥肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎抗菌药物疗程平均为14～21d，个别患者需更长时间。⑦嗜肺军团菌肺炎用药疗程为21～28d。⑧应根据个体差异而确定其疗程。

【并发症及处理】

1．危重患儿中毒症状明显者，特别是中毒性脑病或喘憋较重者，可用氢化可的松4～8mg／kg静脉滴注，一般用3～5d，病情改善后停药。

2．亚冬眠疗法：对细支气管痉挛严重、烦躁不安、高热不退者，可用亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪每次各1mg／kg，肌内注射，每6小时1次。

3．并发脓胸、脓气胸者应及时处理，包括胸腔抽气、抽脓、闭式引流。

4．重症肺炎并发脑水肿：此时应先用呋塞米减轻心脏前负荷，再应用小剂量甘露醇脱水，地高辛强心，并控制输液速度。地塞米松能减轻脑水肿、降低颅内压，剂量为每次0．2～0．6mg／kg，酌情每6小时1次，一般不超过3d。

5．液体疗法：肺炎患者常有钠、水潴留趋势，故液量及钠盐均应适当限制，中毒症状明显及进食少者，可静脉补液，液体量为60～80ml／（kg·d），以1／5～1／3张为宜。如伴有严重吐泻，应根据血清钾、钠、氯及血气分析结果给予补液。单纯呼吸性酸中毒的治疗以改善通气功能为主，但当血pH＜7．20，已失代偿并合并代谢性酸中毒时，可给5%碳酸氢钠2～3ml／kg静脉输入。必须指出，在通气功能未改善前，使用碳酸氢钠有加重二氧化碳潴留的可能。因此，保证充分通气和氧合是应用碳酸氢钠纠正酸中毒不可忽视的前提。

【分级及诊治指引】

儿童社区获得性肺炎病情严重程度见表11-10，分级及诊治指引见表11-11。

表11-10　儿童社区获得性肺炎病情严重程度评估

表11-11　儿童社区获得性肺炎分级及诊治指引

【入院标准】

具备以下1项者可收住院。

1．呼吸空气条件下，SaO2≤0．62（海平面）或≤0．90（高原）或中心性发绀。

2．呼吸空气条件下，呼吸频率≥70／min（婴儿）或≥50／min（年长儿），除外发热、哭吵等因素的影响。

3．呼吸困难；胸壁吸气性凹陷、鼻扇。

4．间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。

5．持续高热3～5d不退或有先天性心脏病、先天性支气管-肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病者。

6．X线胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。

7．拒食或并有脱水征。

8．家庭不能提供恰当、充分的观察和监护，或2月龄以下社区获得性肺炎患儿。

【特殊危重指征】

1．吸入氧浓度（FiO2）≥0．6，SaO2≤0．92（海平面）或0．90（高原）。

2．休克（或）意识障碍。

3．呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。

4．反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。

【会诊标准】

1．出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重发绀等或生命体征不稳定需生命支持时，可请ICU医师会诊。

2．出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、发绀及不能用肺炎解释的心率快、肝短期内肿大时可请心内科医师会诊。

3．出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时可请消化外科医师会诊。

4．出现神经系统症状，如呕吐、惊厥、嗜睡、昏迷、瞳孔改变等表现时可请神经科医师会诊。

5．出现血钠、血浆渗透压降低，ADH异常时可请内分泌科医师会诊。

6．出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现时可请血液科医师会诊。

【谈话要点】

患儿入院时，病情出现Ⅰ、Ⅱ级重症情况时，进行重大操作、检查、治疗，如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时，及时和家属沟通，将患儿病情告知家长。

1．肺炎至今仍是小儿最常见的疾病，是5岁以内小儿的第一位死因。病情严重者可合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、休克、DIC等。

2．血常规、C反应蛋白、粪便和尿常规、X线胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学检查是必须进行的检查，必要时行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、腹部立位X线片等检查。

3．儿童社区获得性肺炎的诊断主要依据是临床表现及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、气道畸形、支气管哮喘等并存症。

4．治疗主要是镇咳、平喘、化痰、促进痰液排出及支持对症治疗，必要时给予短疗程的激素、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。

5．儿童社区获得性肺炎主要表现为发热、咳嗽、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。

6．无并存症的儿童社区获得性肺炎预后较好，急性期病程一般为7～10d，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现并发症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。

7．交代儿童社区获得性肺炎预计治疗费用及住院天数。

【出院标准】

1．咳嗽明显减轻。

2．连续3d腋温＜37．5℃。

3．肺部体征改善。

4．X线胸片示炎症明显吸收。

【出院指导】

1．出院后1～2周定期到呼吸专科门诊随访。随访内容包括复查X线胸片，有无咳嗽、咳痰等症状，有无出现闭塞性毛细支气管炎、迁延性支气管炎等。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①又出现反复严重的咳喘、发热等症状；②精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、发绀、四肢湿冷等表现；③皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。

3．健康宣教

（1）广泛进行卫生宣教工作，使父母及儿童工作者都具有正确的育儿知识及各种常见传染病的预防知识。

（2）加强小儿体格锻炼，室温不宜过高或过低，随气候变化加减衣服，预防感冒，及时治疗佝偻病及营养不良症。

（3）在流行性感冒及呼吸道感染流行时要少到公共场所，居室可用食醋熏蒸，用量为10ml／m3，以水稀释1～2倍，晚上睡前关闭门窗加热熏蒸1h，每日1次，连续3～5d；或用利巴韦林滴鼻或口服防治上呼吸道感染的中成药等。

（4）积极治疗小儿上呼吸道感染、气管炎等基础疾病。

（5）疫苗的应用，如流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等可按指征使用。

（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免加重病情。

【门急诊标准流程】

儿童社区获得性肺炎门急诊标准流程见图11-18。

图11-18　儿童社区获得性肺炎门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表11-11进行

【住院标准流程】

儿童社区获得性肺炎住院标准流程见图11-19。

图11-19　儿童社区获得性肺炎住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录C；※※专科评估根据表11-11进行

（陈　晨　印根权　邓　力）