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室上性心动过速伴房室传导阻滞

时间:2023-04-29 理论教育 版权反馈
【摘要】:阵发性室上性心动过速是指异位激动在希氏束以上的心动过速,是小儿最常见的异位快速心律失常。本病是对药物反应良好的儿科急症之一,若不及时治疗易致心力衰竭。2.洋地黄中毒 洋地黄常见毒性反应为心律失常,如期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等。3.心源性休克 积极抢救休克的同时,纠正心律失常。③口服抗心律失常药物期间出现心率过快、心率减慢或心律失常。

一、阵发性室上性心动过速

【ICD-10编码】 I47.101

阵发性室上性心动过速是指异位激动在希氏束以上的心动过速,是小儿最常见的异位快速心律失常。主要由折返机制造成,少数为自律性增高。本病是对药物反应良好的儿科急症之一,若不及时治疗易致心力衰竭。本病可发生于任何年龄,容易反复发作,但初次发病以婴儿期多见。

【病因】

常见于无器质性心脏病者,也可见于先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心内膜弹性纤维增生症等。感染为常见诱因,也可因疲劳、精神紧张、过度换气、心脏手术时或手术后、心导管检查等诱发。

【临床表现】

1.症状 多数发作时有心悸、胸闷、气短、乏力等。小婴儿表现可不典型,无特殊症状或仅有食欲缺乏等。发作超过24h者,易引起心力衰竭。持续发作较久者可有休克。

2.体征 突然发作与突然终止,心率常在160~250/min,心律绝对规则,刺激迷走神经和药物可终止发作或使心率减慢。

【辅助检查】

1.心电图检查 ①快而规则的QRS波群;②心律规则,频率在160~250/min;③可见直立或倒置的异位P波,或难以辨认;④部分病例ST-T段下移,T波低平或倒置。当伴有预激发生逆传型室上性心动过速、心室内差异传导或束支阻滞时,则QRS波宽大畸形。

2.X线检查 取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭。X线透视下见心脏搏动减弱。

【鉴别诊断】

1.窦性心动过速 其心率亦可达200/min以上,但R-R间隔非绝对匀齐,且受呼吸、运动及体位影响,心电图可见窦性P波出现。

2.非阵发性交界性心动过速 又称结自律过速。心电图特点:①心率70~140/min。②窄QRS波,与窦房结节律无关。③可见逆行P波或与QRS波形成脱节的窦性P波(房室分离)及无P波。④各种形式的房性融合波。由于心率不快或加快不严重,一般不引起血流动力学改变,多无症状。合并房室脱节者多因洋地黄中毒、心肌炎、房间隔缺损或心内手术引起。

3.心房扑动 心电图特点:①F波的频率350~500/min,呈波浪状或锯齿状,F波间无等电位线,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R、V1导联的F波较明显。②房室传导比例。婴儿心房扑动可出现1∶1房室传导,多数为2∶1~3∶1传导,4∶1房室传导较少见。③QRS波形状多属正常,偶有室内差异性传导,QRS波宽大畸形。

4.室性心动过速 心电图特征:①心室率常在150~250/min,QRS波宽大畸形,时限增宽。②T波方向与QRS波主波相反,P波与QRS波之间无固定关系。③Q-T间期多正常,可伴有Q-T间期延长,多见于多形性室性心动过速。④心房率较心室率缓慢,有时可见到室性融合波或心室夺获。

【治疗】

1.一般治疗

(1)护理:适当休息。病重者给予心电监护、吸氧。

(2)营养管理:清淡饮食。

2.药物治疗 抗心律失常药物最好在心电监测下、备好抢救药物品的情况下使用,常用药物如下。

(1)三磷腺苷(ATP):常用剂量为0.2~0.4mg/kg,不稀释,快速静脉注射,应从小剂量开始。

(2)洋地黄类药物:适用于病情较重,发作持续24h以上,有心力衰竭表现者。洋地黄化量0.02~0.04mg/kg,首次用1/2量,余量分2次,每4~6小时1次。口服剂量5~10μg/(kg·d)。代表药物有地高辛。室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速慎用此药。低血钾、心肌炎、阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。

(3)β受体阻滞药:每次0.05~0.15mg/kg,缓慢静脉注射。口服剂量1~5mg/(kg·d),分2~3次。代表药物有普萘洛尔。重度房室传导阻滞,伴哮喘、心力衰竭者等禁用。

(4)普罗帕酮:单次剂量1~2mg/kg,以等倍的葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射,如无效10~20min可重复用药,总量<5mg/kg。口服3~5mg/kg,每6~8小时1次。

(5)胺碘酮:婴儿和儿童,开始每日10~15mg/kg,分3次静脉滴注,达到显著疗效后,改维持剂量为每日1次,每次5mg/kg,必要时可降至2.5mg/kg。儿童,初始剂量为2.5~5mg/kg,20~60min静脉滴注,维持剂量为每日15mg/kg。不良反应有:皮疹、角膜色素沉着、恶心、呕吐、甲状腺功能改变、窦性心动过缓、Q-T间期延长、室性心动过速、肺纤维化、肝损害。

(6)维拉帕米:0.1~0.2mg/kg,静脉缓慢注射。口服3~5mg/(kg·d),分2~3次。不良反应为血压下降,并具有明显负性肌力作用,加重房室传导阻滞,1岁内婴儿禁用。

3.其他治疗

(1)兴奋迷走神经终止发作:对无器质性心脏病、无明显心力衰竭者,可先用刺激咽部、压迫一侧颈动脉窦、潜水反射、Valsalva方法等提高迷走神经张力刺激转律。

(2)血流动力学不稳定,出现意识不清、血压不稳定者,立即给予直流电复律,每次0.5~2J/kg,终止室上性心动过速。

(3)食管心房调搏术:用超速刺激或短阵猝发刺激终止心动过速。

(4)射频消融术:年龄>7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或药物控制困难的可行经导管射频消融手术。

【并发症及处理】

1.心功能不全 给予强心、利尿、扩血管等治疗。

2.洋地黄中毒 洋地黄常见毒性反应为心律失常,如期前收缩、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动、阵发性室性心动过速、房室传导阻滞等。其次为恶心、呕吐等胃肠道症状;神经系统症状,如嗜睡、头晕、视物模糊、黄视。洋地黄中毒的处理包括:①立即停用洋地黄制剂及排钾利尿药;②对有低钾血症伴快速性心律失常而无二度或二度以上房室传导阻滞者,应补充钾盐;③根据不同类型心律失常或传导阻滞,使用相应的药物治疗;④可用地高辛特异性抗体片断治疗。

3.心源性休克 积极抢救休克的同时,纠正心律失常。治疗关键是提高心排血量,改善组织细胞氧供应及减少氧消耗。

4.心室颤动 是导致心源性猝死的严重心律失常,除颤和复律迅速恢复有效的心律,然后进行心肺复苏术。

5.阿-斯综合征 重视病因治疗,必要时安装临时起搏器或永久起搏器。

【特殊危重指征】

1.室上性心动过速持续24h以上,精神、反应差。

2.出现心率快、气促、肝大、呼吸困难、水肿、尿少、肢端冷等心力衰竭、休克的表现。

【分级及诊治指引】

阵发性室上性心动过速分级及诊治指引见表12-6。

【入院标准】

1.诊断明确者,物理方法不能终止。

2.出现心率快、气促、烦躁等疑似室上性心动过速。

表12-6 阵发性室上性心动过速分级及诊治指引

【会诊标准】

出现严重并发症如心力衰竭、心源性休克等表现,需请ICU医师会诊。

【谈话要点】

1.本病常见于无器质性心脏病者,也可见于先天性心脏病、心肌炎、心肌病、心内膜弹性纤维增生症,及时治疗病因及祛除诱因,防治并发症。

2.血常规、尿常规、大便常规、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率、免疫五项、凝血功能、输血前四项、心肌酶、肌钙蛋白、心功能、肝功能、肾功能、血电解质、病原学检查、心电图、超声心动图等是必须进行的检查。

3.目前治疗方法是使用物理疗法及药物治疗,如药物效果欠佳,发作频繁,考虑食管调搏术或射频消融术。

4.心力衰竭是本病主要的并发症,及时对因治疗及转律处理,可避免发生心力衰竭。

5.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.生命体征平稳。

2.心律转为窦性或24h心电图仅短阵室上性心动过速发作,血流动力学稳定。

【出院指导】

1.定期到心血管门诊复诊,按时服药,口服维持量6~12个月预防复发。年龄>7岁且反复发作的阵发性室上性心动过速患者或者药物控制困难的可行经导管射频消融手术。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗:①出现气促、口唇发绀、拒食、精神及反应差、低血压。②年长儿出现心前区疼痛、胸闷、心悸。③口服抗心律失常药物期间出现心率过快、心率减慢或心律失常。

3.健康宣教

(1)保证足够的蛋白质、营养丰富、易于消化的饮食。

(2)不需特别限制活动。

(3)预防呼吸道感染。

(4)按时服药与定期随访。

【门急诊标准流程】

阵发性室上性心动过速门急诊标准流程见图12-11。

图12-11 阵发性室上性心动过速门急诊标准流程

门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行,详见附录C;※※专科评估根据表12-6进行

【住院标准流程】

阵发性室上性心动过速住院标准流程见图12-12。

图12-12 阵发性室上性心动过速住院标准流程

住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行,使用疼痛、营养等评估工具,详见附录D;※※专科评估根据表12-6进行

(黄 萍 张 丽 李 伟)

二、房室传导阻滞

【ICD-10编码】 I44.302

房室传导阻滞是小儿常见的心律失常,指房室传导系统某部位不应期异常延长,激动心房向心室传播过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传。临床将房室传导阻滞分为三度。

【病因】

一度房室传导阻滞可见于正常健康儿童,也可由风湿性心肌炎、病毒性心肌炎、发热、肾炎、先天性心脏病引起,应用洋地黄时也能延长P-R间期。二度房室传导阻滞原因有风湿性心脏病、各种原因引起的心肌受损、严重缺氧、心脏手术及先天性心脏病等。三度房室传导阻滞,又称完全性房室传导阻滞,小儿较少见。病因可分为先天性和获得性两类。先天性者病因多不明,50%患儿心脏并无形态学改变,部分患儿合并先天性心脏病或心内膜弹性纤维增生症等。获得性者病因较多,常见的是以心脏手术引起的最常见,其次为病毒性心肌炎,其他还有药物中毒、电解质紊乱等,新生儿低血钙与酸中毒也可引起暂时性三度房室传导阻滞。

【临床表现】

1.症状 一般无症状,偶有乏力、心悸、头晕。三度房室传导阻滞可引起阿-斯综合征,患儿丧失知觉、抽搐甚至死亡。小儿也可表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低。

2.体征 ①二度房室传导阻滞心律不规则;②三度房室传导阻滞心率慢而规则,第一心音强弱不等。

【心电图检查】

1.一度房室传导阻滞 P-R间期超过正常范围。

2.二度Ⅰ型房室传导阻滞 ①窦性P波,P-P间距规则;②P-R间期逐渐延长,直到P波不能下传而发生QRS波群脱落,脱落后的P-R间期又为最短;③脱落之前P-R间期逐渐延长,R-R间期逐步缩短;④QRS波群形态正常。以上心电图特征又称为文氏现象。

3.二度Ⅱ型房室传导阻滞 ①P-R间期固定,可正常或延长;②心房激动部分不能下传到心室,发生QRS波群周期性脱漏,常伴QRS波的增宽。

4.三度完全性房室传导阻滞 ①心房与心室各自激动,呈完全性房室脱节,P-P及R-R间期均等,PR间期不固定。②心室率慢于心房率。③QRS波群可以正常宽大或畸形,起搏点如位于交界区或希氏束,QRS波群形态基本正常;如起搏点位于希氏束以下,则QRS波群宽大畸形。

【鉴别诊断】

1.窦性心动过缓 是窦房结自律性降低所致的窦性心律失常,其频率在60/min以下。应与二度2∶1房室传导阻滞相鉴别,有时未下传的P波与T波相重或P波很小,应仔细检查P波存在。

2.房性心动过速 心房率过快(超过250/min)可发生二度2∶1房室干扰,此乃功能性阻滞。

【治疗】

1.一度房室传导阻滞应着重病因治疗,基本上不需要特殊治疗,预后良好。

2.二度房室传导阻滞治疗应针对原发病。当心室率、心排血量减少可用阿托品、异丙肾上腺素治疗,预后与心脏基本病变有关。

3.三度房室传导阻滞有心功能不全或阿-斯综合征表现者需积极治疗。纠正缺氧与酸中毒可改善心脏传导功能,由心肌炎或手术暂时性损伤引起者,糖皮质激素可消除局部水肿。可口服阿托品、异丙肾上腺素提高心率。重症者,应用阿托品皮下或静脉注射,或异丙肾上腺0.05~2μg/(kg·min)持续静脉滴注,然后根据心率调整速度。反复发作阿-斯综合征、药物治疗无效或伴心力衰竭者安装永久心脏起搏器。一般先安装临时起搏器,经过临床治疗可望恢复正常,若观察4周左右仍未恢复者,考虑安装永久起搏器。

【并发症及处理】

1.阿-斯综合征 又称急性心源性脑缺氧综合征。是指一种暂时性脑缺血、脑缺氧引起的急性而短暂的意识丧失并伴有抽搐、面色苍白、发绀的综合病征;主要由于心室停顿或过缓,如完全性房室传导阻滞、阵发性室性心动过速、心室扑动或心室颤动、窦性停搏伴全心暂停所致。处理方法:纠正电解质紊乱,尽早安装临时起搏器或永久起搏器。

2.心力衰竭 给予强心、利尿、扩血管等治疗。

3.心源性休克 积极抢救休克的同时,纠正心律失常。治疗关键是提高心排血量,改善组织细胞氧供应及减少氧消耗。

【特殊危重指征】

1.气促、呼吸困难、肝大、水肿、尿少、低血压、肢端冷等心力衰竭及休克表现。

2.心悸、气短、丧失知觉、抽搐等阿-斯综合征的表现。

【分级及诊治指引】

房室传导阻滞分级及诊治指引见表12-7。

表12-7 房室传导阻滞分级及诊治指引

【入院标准】

1.诊断明确者。

2.心率慢、晕厥等疑似病例。

【会诊标准】

1.出现心力衰竭、休克,药物控制不理想,需请ICU医师会诊。

2.出现丧失知觉、抽搐等阿-斯综合征的表现,请神经科医师会诊。

【谈话要点】

1.本病病因多样,一度和二度房室传导阻滞主要针对原发病治疗。三度房室传导阻滞有心功能不全或阿-斯综合征表现需积极治疗,必要时安装起搏器。

2.血常规,尿常规,大便常规,C反应蛋白(CRP),红细胞沉降率,免疫五项,凝血功能,输血前四项,心、肝、肾功能,血电解质,X线胸片,心电图,超声心动图,24h动态心电图等是必须进行的检查。

3.目前治疗方法主要是针对原发病治疗,如三度房室传导阻滞,反复发作阿-斯综合征,可安装永久起搏器。

4.心功能不全或阿-斯综合征是本病主要的并发症,需积极治疗。

5.此次入院的预计费用。

【出院标准】

1.无不适,心率在正常范围。

2.无严重并发症。

【出院指导】

1.出院后定期到心血管门诊复诊。

2.出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗:①头晕、气促、晕厥、抽搐。②持续心前区疼痛,伴心悸、气短。

3.健康宣教

(1)保证足够的蛋白质、营养丰富、易于消化的饮食。

(2)避免剧烈活动。

(3)对二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞,无症状患者不需给予预防性起搏,但须严密随访。有安装起搏器指征者,安装起搏器后预后良好,可避免阿-斯综合征发作。

【门急诊标准流程】

房室传导阻滞门急诊标准流程见图12-13。

图12-13 房室传导阻滞门急诊标准流程

门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行,详见附录C;※※专科评估根据表12-7进行

【住院标准流程】

房室传导阻滞住院标准流程见图12-14。

图12-14 房室传导阻滞住院标准流程

住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行,使用疼痛、营养等评估工具,详见附录D;※※专科评估根据表12-7进行

(黄 萍 张 丽 李 伟)

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