青少年高血压

时间：2023-04-29 理论教育版权反馈

【摘要】：原发性高血压病因未明，多为轻型高血压，儿科不多见。眼底检查可估测高血压严重程度。2004年美国儿童青少年高血压诊断指南高血压标准：正常血压，收缩压和舒张压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位。白大衣高血压　指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于第95百分位，而在医疗机构之外平均血压小于第90百分位。在选用药物时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药。

【ICD-10编码】　I10．X00

高血压是指以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。

【病因】

小儿高血压多为继发性高血压：继发于肾及肾血管病变、内分泌代谢疾病（多为肾上腺疾病）、心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、药物如类固醇等病因。严重高血压绝大多数是继发性的。原发性高血压病因未明，多为轻型高血压，儿科不多见。

【临床表现】

1．典型表现　轻度高血压常无明显症状，仅于体检时发现。血压明显增高时，可有头晕、头痛、恶心、呕吐。病情发展，可有眼底、脑、肾及心血管的改变，表现为眩晕、视觉障碍、惊厥、偏瘫、失语等高血压脑病症状或心力衰竭症状。原发病表现：嗜铬细胞瘤，可有多汗、心悸、心动过速、体重减轻等表现；皮质醇增多症，可有肥胖、体型变化、多毛、瘀斑等表现；原发性醛固酮增多症，可有周期性肌张力低下、手足搐搦、多尿、烦渴等表现。

2．体征　血压增高。注意上、下肢血压的差异，提示主动脉缩窄。注意腹部、腰部及颈部大血管杂音，50%的肾血管疾病患儿可闻及血管杂音。腹部扪及肿块可能为肾盂积水、多囊肾、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、肾胚胎瘤。眼底检查可估测高血压严重程度。

【辅助检查】

1．血压的测量

（1）水银柱血压计：以听诊的方法进行测量。将钟式听诊器胸件放在肘窝近端中间、肱动脉搏动上，袖带底端边缘以下（肘窝上2cm）。测量前应避免刺激性药物或食物，静坐5min，尽量坐位测量右上肢血压，保证右上肢得到支撑，肘部与心脏在同一水平位。根据被测儿童的上臂大小选择合适的袖带。袖带充气囊宽度为上臂长度的2／3，袖带长度应足够完全围绕上臂一周。袖带过窄可使测得血压偏高，过宽则测得血压偏低。

（2）电子血压计：自动示波仪器测量平均动脉压，然后计算收缩压和舒张压，虽然使用很方便，且能减少测量误差，但其结果与听诊法测得血压常常不完全一致，要定期检查校正。新生儿和小婴儿听诊困难，故常选择使用自动仪器。在重症监护病房因为要经常测量血压，所以也常使用自动仪器。但如果以示波仪器测量的血压偏高，应以听诊的方法重复测量以确诊。在确诊某个儿童患高血压之前，须要多次就诊测量都能发现其血压升高。血压水平并不稳定，通常在静息状态下也有波动。对于血压水平的准确描述是几周、几个月、多次血压测量的平均值。

（3）动态血压监测：能够在特定的时间里（经常是24h）测定血压，通过定时血压测量和记录，计算白天、夜间、24h和各种情况下的平均血压，从而决定一段时间内血压超过正常高限的程度。动态血压监测对于白大衣高血压、高血压器官损害的危险性和抗高血压药物治疗效果的评估很重要，对于周期性高血压、慢性肾病、糖尿病和自主神经功能紊乱等患者的评估也很重要。

（4）穿刺周围动脉来插管直接测量，这种创伤性检查方法只适用于重症监护治疗的危重病例。

2．尿常规检查　血尿、蛋白尿及管型尿对肾实质疾病诊断有价值，24h尿液香草杏仁酸（VMA）浓度，如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤。必要时可做尿细菌培养。

3．血液检查　检查的项目有肾功能、尿酸、电解质、血常规、甲状腺功能、血肾素、醛固酮、皮质醇等，如低血钾酸中毒提示醛固酮活性过高。

4．X线胸片、心电图及超声心动图　可显示心脏大小，评估高血压严重程度以及了解心脏及主动脉弓病变。

5．肾及腹部超声检查　了解肾畸形、囊性及肿瘤等病变，还可行放射性核素扫描。

6．眼底检查　可估测高血压严重程度。

【诊断标准】

我国较公认的儿童高血压诊断标准见表12-8。

表12-8　我国儿童高血压诊断标准

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2004年美国儿童青少年高血压诊断指南高血压标准：正常血压，收缩压和舒张压小于同性别、年龄和身高儿童血压的第90百分位。高血压前期，平均收缩压和（或）舒张压水平在第90和第95百分位之间（当儿童青少年血压≥120／80mmHg，但是低于第95百分位时，也被认为是高血压前期）。高血压，3次或3次以上平均收缩压和（或）舒张压大于等于同性别、年龄和身高儿童血压的第95百分位。

儿童高血压分为两期：1期，（第95～99百分位）＋5mmHg；2期，＞（第99百分位＋5mmHg）。

【鉴别诊断】

白大衣高血压　指患儿在诊室或者医院等医疗机构测量的血压大于第95百分位，而在医疗机构之外平均血压小于第90百分位。动态血压监测可避免情绪紧张等多种因素对于血压测量的影响，常被用来确定诊断。

【治疗】

1．原发性轻度高血压　先试用非药物性治疗：制定规律的生活，消除各种精神紧张因素，加强饮食指导，限制食盐入量（2～2．5g／d）。肥胖儿童应降低体重，加强体育锻炼。如坚持0．5～1年后血压仍无下降趋势或有靶器官受累现象或有潜在疾病时可试用药物治疗。

2．继发性高血压　应针对病因治疗。

3．降压药物的选择　开始时用一种药物，从小剂量开始，逐渐增加剂量达到降压效果。在选用药物时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药。一种药物疗效不满意时再加第2种。常用治疗方案先用噻嗪类利尿药，无效时加用普萘洛尔，必要时再用加血管扩张药。在血压长期控制不满意者，需联合用药。如高肾素性高血压可用β受体阻滞药，也可加用利尿药提高疗效。容量依赖性高血压应用利尿药治疗常有效。嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺过多时可用酚妥拉明或哌唑嗪治疗，有心动过速时加用普萘洛尔。米诺地尔加普萘洛尔及利尿药对顽固性高血压及肾性高血压也有较好的疗效。

【并发症及处理】

高血压危象　应紧急静脉给药降压，药物首选硝普钠。为保证心、脑、肾等脏器充足的供血，降压不宜过猛，最好在治疗开始后8h内降低计划降压的25%，随后26～48h进一步降低血压至140～130／90～80mmHg，开始剂量为0．5μg／（kg·min），逐渐增至8μg／（kg·min）；静脉滴注超过6h应重新配药。静脉滴注时需要避光，一般持续用药3d左右。不良反应有恶心、呕吐、多汗、肌肉震颤等。慎用于颅高压。一旦高血压危象缓解，改为口服降压药。在降压同时必须积极迅速控制惊厥，可用地西泮0．3～0．5mg／kg或氯硝西泮0．02～0．05mg／kg。降低颅内压，防止脑水肿，可应用20%甘露醇1～2g／kg，于30～60min静脉滴注；呋塞米1mg／kg，注意心、肾功能状态，尤其伴有肾功能不全时必须调节电解质平衡。

【特殊危重指征】

1．出现恶心、喷射性呕吐、气促、发绀等症状。

2．头晕、剧烈头痛、神志模糊、精神萎靡、偏瘫、抽搐、昏迷等神经系统症状。

【分级及诊治指引】

青少年高血压分级及诊治指引见表12-9。

表12-9　青少年高血压分级及诊治指引

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【入院标准】

1．诊断明确者，需要治疗。

2．血压高疑似病例。

【会诊标准】

1．如出现头痛、喷射性呕吐、抽搐时，请神经科医师会诊。

2．出现严重并发症如左心衰竭、肺水肿、急性心肌缺血、肾衰竭等表现，需请ICU医师会诊。

3．找到继发性高血压的原因，如主动脉缩窄、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症时，需请外科医师会诊。

【谈话要点】

1．本病病因分为原发性与继发性，原发性高血压病因未明，多为轻型高血压，在儿科不多见。小儿高血压多为继发性高血压，继发于肾及肾血管病变、内分泌代谢疾病（多为肾上腺疾病）、心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、药物如类固醇等病因。严重高血压绝大多数是继发性的。

2．血常规、尿常规、肾功能、尿酸、电解质、甲状腺功能、血肾素、醛固酮、皮质醇、24h尿液检查VMA浓度、心电图、超声心动图、腹部超声、眼底检查等是必须进行的检查。

3．目前治疗方法是分非药物治疗与药物治疗。原发性高血压前期或Ⅰ级（轻度）高血压经诊断后，如无症状应从改善生活方式进行干预及至少每天做30～60min中度运动。继发性高血压应针对病因进行治疗。药物治疗，开始时应用一种药物，从小剂量开始，逐渐增加剂量达到降压效果。在选用药物时应考虑高血压的发病机制有针对性地选择用药。一种药物疗效不满意时再加第2种药物。

4．使用降压药物时，少数患者可能发生心率快、电解质紊乱、肾功能损害、咳嗽等。

5．高血压危象是本病主要的严重并发症，严重者可致高血压脑病，指血压升高后引起剧烈头痛，继之出现恶心、呕吐、抽搐、偏瘫，甚至昏迷。严重者可死亡。

6．此次入院的预计费用。

【出院标准】

1．血压基本控制在正常范围，无明显症状。

2．无严重并发症。

【出院指导】

1．出院后定期到心血管内科门诊复诊，按时服药。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①恶心、喷射性呕吐。②头痛、头晕、抽搐、偏瘫、昏迷。③服药后心率快、电解质紊乱、肾功能损害、咳嗽等。

3．健康宣教

（1）血压正常偏高儿童、有阳性家族史者及肥胖儿应作为重点预防对象，定期测量血压。

（2）养成良好的生活习惯。保证儿童正常生长发育需要的营养，避免超重，并应从婴幼儿时期开始，避免喂哺过量牛奶或总热量过多。鼓励低盐饮食，较大儿童培养良好的饮食及运动习惯。