【ICD-10编码】 N00．902
急性肾小球肾炎（AGN）简称急性肾炎，是指一组病因不一、临床表现为急性起病、多有前驱感染、以血尿为主、伴不同程度蛋白尿、水肿、高血压或肾功能损害等特点的肾小球疾病。急性肾小球肾炎可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）和非链球菌感染后肾小球肾炎。
【病因】
1．急性链球菌感染后肾小球肾炎 有调查显示，急性肾小球肾炎中抗“O”升高者占61．2%。乙型溶血性链球菌感染后肾炎的发生率一般在0～20%，急性咽炎感染后肾炎发生率为12%～15%，脓皮病与猩红热后发生肾炎者占1%～2%。
2．非急性链球菌感染后肾小球肾炎 ①细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌、流感杆菌等；②病毒感染，如乙肝病毒、巨细胞病毒、水痘病毒、EB病毒等；③其他病原体，如肺炎支原体、梅毒螺旋体、疟疾虫、弓形虫等。
【临床表现】
急性肾小球肾炎临床表现轻重悬殊，轻者全无临床症状，仅发现镜下血尿；重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。
1．前驱感染 90%的病例在1～3周前有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染多见。
2．水肿 70%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部。
3．血尿 50%～70%的患者有肉眼血尿，持续1～2周即转为镜下血尿。
4．蛋白尿 程度不等。有20%的病例可达肾病水平。
5．高血压 30%～80%的病例有血压增高。
6．尿量减少 肉眼血尿严重者可伴有排尿困难。
7．严重表现 少数患儿在疾病早期（2周之内）循环严重充血、高血压脑病及急性肾功能不全等严重症状。
8．非典型表现
（1）无症状性急性肾小球肾炎：仅有镜下血尿或仅有血C3降低而无其他临床表现。
（2）肾外症状性急性肾小球肾炎：水肿、高血压明显，甚至有严重循环充血及高血压脑病，此时尿改变轻微或尿常规检查正常，但有链球菌前驱感染和血C3水平明显降低。
（3）以肾病综合征表现的急性肾小球肾炎：以急性肾小球肾炎起病，但水肿和蛋白尿突出，伴轻度高胆固醇血症和低蛋白血症，临床表现似肾病综合征。
【辅助检查】
1．尿液检查 尿蛋白可在＋～＋＋＋，且与血尿的程度相平行，尿镜检除多少不等的红细胞外，可有透明、颗粒或红细胞管型，疾病早期可见白细胞和上皮细胞。
2．血液检查 外周血白细胞一般轻度升高或正常，红细胞沉降率加快，抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加，3～6个月恢复正常。80%～90%的患者血清C3下降，94%的病例至第8周恢复正常。部分患者血尿素氮和肌酐可升高，持续少尿、无尿者，血肌酐升高，内生肌酐清除率降低，尿浓缩功能也受损。
【鉴别诊断】
1．IgA肾病 通常上呼吸道感染后1～2d即出现血尿，多不伴有水肿和高血压，无补体下降，肾活检可鉴别。
2．慢性肾炎急性发作 既往病史，生长发育迟缓，有夜尿、贫血、肾功能异常，持续低比重尿，B超示双肾体积缩小。
3．膜增生性肾炎 常有显著蛋白尿，补体持续下降，慢性病程，肾活检可鉴别。
4．急进性肾炎 病程持续，肾功能进行性恶化。肾活检可鉴别。
5．原发性肾病综合征 通常水肿，低蛋白血症和高脂血症明显，补体不下降。可通过一段时间的随诊观察鉴别，如仍难鉴别可肾活检。
【治疗】
本病无特异治疗。主要治疗原则为对症处理，清除残留感染病灶，防止急性期并发症，保护肾功能以待自然恢复。
1．控制感染 有链球菌感染时积极治疗链球菌感染，首选青霉素治疗10～14d，对青霉素过敏的患儿可改用大环内酯类药物。
2．休息 急性期需卧床2～3周，直到肉眼血尿消失、水肿减退、血压正常，即可下床做轻微活动。
3．饮食 对有水肿、高血压者应限盐及水。水分一般以不显性失水加尿量计算。有氮质血症者应限蛋白，可给优质动物蛋白0．5g／（kg·d）。
4．对症治疗
（1）利尿：经控制水、盐入量仍水肿、少尿者可用氢氯噻嗪1～2mg／（kg·d），分2～3次口服。无效时需用呋塞米，口服剂量为2～5mg／（kg·d），注射剂量为每次1～2mg／kg，每日1～2次。
（2）降压：凡经休息、控制水盐摄入、利尿而血压仍高者均应给予降压药。硝苯地平开始剂量为0．25mg／（kg·d），最大剂量为1mg／（kg·d），分3次口服。在成年人，此药有增加心肌梗死发生率和病死率的危险，一般不单独使用。氨氯地平［0．1～0．2mg／（kg·d）］及非洛地平等。若肾功能正常，可选用ACEI制剂。福辛普利，12岁以上10mg／d；8—11岁7．5mg／d；3—7岁5mg／d。
【并发症及处理】
1．严重循环充血
（1）矫正水、钠潴留，恢复正常血容量，可使用呋塞米注射。
（2）表现有肺水肿者除一般对症治疗外可加用硝普钠，5～20mg加入5%葡萄糖液100ml中，以1μg／（kg·min）速度静脉滴注，用药时严密监测血压。
（3）对难治病例可采用腹膜透析或血液滤过治疗。
2．高血压脑病 原则为选用降压效力强而迅速的药物。首选硝普钠，用法同上。有惊厥者应及时止痉。
3．急性肾衰竭 利尿，纠正水、电解质紊乱，必要时血液净化治疗。
【分级及诊治指引】
急性肾小球肾炎分级及诊治指引见表13-1。
【入院标准】
拟诊急性肾炎综合征，且有下列之一者：①肉眼血尿或尿沉渣红细胞＞100个／μl，或尿常规红细胞＞＋＋＋；②中度以上水肿，少尿；③高血压；④肾功能异常；⑤有精神症状或神经系统症状。
表13-1 急性肾小球肾炎分级及诊治指引
【特殊危重指征】
1．如出现气急、发绀、肺部湿啰音、心率快、奔马律、心尖部收缩期杂音、肝大等，常提示存在严重循环充血，甚至心力衰竭、肺水肿。
2．出现头痛、呕吐、嗜睡或烦躁、惊厥、视觉障碍及血压明显增高者，常提示高血压脑病。
3．出现严重少尿、无尿、尿素氮（BUN）和血清肌酐明显升高、血磷上升或高钾血症、代谢性酸中毒，表明已合并急性肾衰竭。
【会诊标准】
1．出现多脏器功能障碍者，请PICU医师会诊。
2．需要建立血液净化临时血管通路，需要静脉留置管者，请麻醉科医师会诊。
【谈话要点】
1．急性肾小球肾炎是一种综合征，临床表现轻重悬殊，轻者无临床症状仅检查时发现无症状镜下血尿；重者可呈急进性过程，短期内出现严重循环充血、急性肾衰竭及高血压脑病。住院的目的主要是发现严重病例并及时处理，使小儿顺利度过急性期。根据病情不同，住院时间多需要1～2周。
2．为帮助了解病因和判断病情，该病必须要做的常规检查有：①血常规、尿常规、大便常规；②补体、ASO、C反应蛋白、红细胞沉降率、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、ANA、抗GBM抗体；③24h尿蛋白定量、尿红细胞位相；④腹部超声、X线胸片、心电图。根据患者病情可选择的检查项目有：①感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体，乙肝或丙肝标志物、HIV、梅毒、中段尿培养等）；②血型、类风湿因子、ANCA、免疫球蛋白、心磷脂抗体；③超声心动图。
3．对于以急性肾炎综合征起病的非急性链球菌感染后肾小球病变者如发生持久蛋白尿、肾病综合征、肾功能减退者要及时进行肾穿刺活检，以明确病理类型、指导治疗。
4．本病目前尚无特异治疗，治疗主要为对症治疗、防止各种并发症、帮助患者度过急性危险期，以待患者康复。
5．该病的急性期可出现三大危及生命的严重并发症：严重循环充血（心力衰竭及肺水肿）、高血压脑病及急性肾衰竭。若能顺利度过急性危险期，则绝大多数患者可以痊愈。但也会有少部分患者会遗留下远期的慢性肾病。
6．告知本次住院的预计费用。
【出院标准】
1．血压正常。
2．水肿、肉眼血尿消失。
3．肾功能基本正常。
4．临床症状及重症并发症消失，无需要住院处理的并发症，可以转到肾专科门诊继续治疗、随访者。
【出院指导】
1．出院后一段时间内仍需继续休息，红细胞沉降率正常者可上学，但仅限于完成课堂作业。3个月内应避免重体力活动。尿沉渣细胞绝对计数正常后方可恢复体力活动。
2．定期到肾病专科复诊、随访观察。出院初期一般每1～2周来院复诊1次，病情稳定以后可以3～4周来院复诊1次。
3．预防该病的方法为防治链球菌感染。加强锻炼，注意皮肤清洁卫生，以减少呼吸道及皮肤感染。一旦有感染，应检查尿常规。
4．若出现以下情况，需及时返院或到当地医院就诊治疗：①血尿及蛋白尿加重或复现；②在发病3个月内出现发热、咳嗽、咽痛等。
【门急诊标准流程】
急性肾小球肾炎门急诊标准流程见图13-1。
图13-1 急性肾小球肾炎门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表13-1进行
【住院标准流程】
急性肾小球肾炎住院标准流程见图13-2。
图13-2 急性肾小球肾炎住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表13-1进行
（高 岩 杨华彬）
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