【ICD-10编码】 N04．903
肾病综合征（NS）是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高，大量血浆蛋白自尿中丢失，并引起一系列病理生理改变的临床综合征，一般具有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和明显水肿等特点。若同时伴有血尿、高血压、氮质血症、补体持续降低4项之一或多项者称为肾炎性肾病综合征。肾病综合征可分为原发性、继发性和先天性3种类型，而原发性肾病综合征约占小儿时期NS总数的90%，是儿童常见的肾小球疾病。
【病因】
病因未明，微小病变可能与T细胞免疫功能紊乱有关，膜性肾病综合征和膜增生性肾病综合征可能和免疫复合物形成有关。近年来发现NS的发病具有遗传基础，对足细胞及裂孔隔膜的认识从超微结构跃升到细胞分子水平，nephrin、CD2-AP、podocin、α-actinin-4等是肾病综合征发生蛋白尿的关键分子。
【临床表现】
一般起病隐匿，常无明显诱因。约30%有病毒感染或细菌感染发病史，70%肾病复发与病毒感染有关。
1．水肿 开始见于眼睑，以后逐渐遍及全身。未治疗或时间长的病例可有腹水或胸腔积液，常伴有尿量减少。
2．血尿 无并发症的患者无肉眼血尿，而短暂的镜下血尿可见于约15%的患者。
3．高血压 大多数患者血压正常，但轻度高血压也见于约15%的患者，严重的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断。
4．常见并发症 有感染、电解质紊乱和低血容量、血栓形成及急性肾衰竭、肾小管功能障碍。
【辅助检查】
1．尿液检查 常规检查尿蛋白定性多在＋＋＋，约15%有短暂镜下血尿。24h尿蛋白定量检查超过40mg／（h·m2）或＞50mg／（kg·d）为肾病综合征范围的蛋白尿。晨尿尿蛋白／尿肌酐（mg／mg），正常儿童上限为0．2，肾病综合征＞3．5。
2．血液检查 血清清蛋白浓度常低于25g／L。胆固醇＞5．7mmol／L和三酰甘油升高，低密度脂蛋白（LDL）和极低密度脂蛋白（VLDL）增高。BUN、血肌酐（Scr）可升高，晚期患儿可有肾小管功能损害。
3．高凝状态和血栓形成的检查 多数原发性肾病综合征患儿都存在不同程度的高凝状态，血小板增多，血小板聚集率增加，血浆纤维蛋白原增加，血清纤维蛋白降解产物（FDP）及D-二聚体增高。对疑及血栓形成者可行彩色多普勒B型超声检查以明确诊断，有条件者可行数字减影血管造影。
4．感染依据及系统性疾病的血清学检查 对新诊断病例应进行血清学检查寻找链球菌感染及其他病原学的检查，如乙肝病毒感染证据等。对新诊断的肾病综合征患者需检测抗核抗体、抗-dsDNA抗体，Sm抗体等。对具有血尿、补体减少并有临床表现的患者尤其重要。
5．经皮肾穿刺组织病理学检查 多数儿童肾病综合征不需要进行诊断性肾活检。肾病综合征肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药或频繁复发者；②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病综合征或慢性肾小球肾炎者。
【诊断标准】
参照2009中华医学会儿科学分会肾脏病学组标准。①大量蛋白尿：1周内3次尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，或随机尿尿蛋白／肌酐（mg／mg）≥2．0，或24h尿蛋白定量≥50mg／kg；②血清清蛋白＜25g／L；③血清胆固醇＞5．7mmol／L；④不同程度的水肿。以上4项中以①和②为诊断必要条件。肾病综合征可做以下临床分类：①依临床表现分为单纯型和肾炎型；②按糖皮质激素反应分为4类：激素敏感型、激素耐药型、激素依赖型和频复发型。
【鉴别诊断】
需要排除先天性肾病综合征和继发性肾病综合征。
1．链球菌感染后肾小球肾炎 有链球菌感染病史，补体下降持续6～8周。
2．系统性红斑狼疮性肾炎 有系统性红斑狼疮病史和临床表现、实验室检查，必要时肾活检鉴别。
3．过敏性紫癜肾炎 有过敏性紫癜病史，必要时肾活检鉴别。
4．乙型肝炎病毒相关性肾炎 有乙型肝炎病毒感染证据，必要时肾活检鉴别。
【治疗】
1．一般治疗
（1）护理要点：保持口腔清洁，加强皮肤护理。经常翻身，避免受压和擦伤，以防发生压疮。水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病情缓解后逐渐增加活动量。在校儿童肾病活动期应休学。
（2）营养管理：显著水肿和严重高血压时应短期限制水、钠摄入，病情缓解后不必继续限盐。蛋白质摄入1．5～2g／（kg·d），以高生物价的动物蛋白为宜。在应用糖皮质激素过程中每日应给予维生素D 400U及适量钙剂。
（3）心理评估与干预：患儿及监护人常有恐惧、忧愁、焦虑等心理失调表现，这不利于疾病的治疗及康复。应帮助患者克服不良的心理因素，解除其思想顾虑，避免负性情绪刺激，培养乐观情绪。
2．对症治疗
（1）水肿及电解质紊乱：对糖皮质激素耐药或未使用糖皮质激素，而水肿较重伴尿少者可配合使用利尿药，但需密切观察出入水量、体重变化及电解质紊乱，应注意避免过度利尿诱发血容量不足及血栓形成。对钠、钾、钙、镁等电解质紊乱者应及时纠正。
（2）高血压和（或）大量蛋白尿：如无禁忌证可选用血管紧张素转化酶抑制药，如福辛普利、依那普利等。
（3）感染：感染既是NS常见的并发症又是其发病的诱因，但不主张预防性使用抗生素。对有细菌感染者，应视感染部位、程度及药敏试验结果，参照抗生素管理规范选用合适的抗生素。
3．糖皮质激素 多采用中、长期疗法。先以泼尼松2mg／（kg·d），最大量60mg／d。若4周内尿蛋白转阴，则自转阴后至少巩固2周方始减量，以后改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减总量2．5～5mg，直至停药。疗程必须达6个月（中程疗法）。开始治疗后4周尿蛋白未转阴者可继服至尿蛋白阴转后2周，一般不超过8周。以后再改为隔日2mg／kg早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药，疗程9个月（长程疗法）。
4．免疫抑制药
（1）环磷酰胺：一般剂量为2．0～2．5mg／（kg·d），分3次口服，疗程8～12周，总量不超过200mg／kg。或用环磷酰胺冲击治疗，剂量为10～12mg／（kg·d），加入5%葡萄糖盐水100～200ml中静脉滴注1～2h，连续2d，用药日嘱患者多饮水，每2周重复1次，累积量＜150～200mg／kg。
（2）环孢素A：3～7mg／（kg·d）或100～150mg／（m2·d），调整剂量使血药谷浓度维持在0．07～0．10μmol／L（80～120ng／ml），1个疗程为12～24个月。
（3）吗替麦考酚酯：20～30mg／（kg·d）或800～1 200mg／m2，分2次口服（最大剂量为1g），1个疗程为12～24个月。
（4）他克莫司：0．1～0．15mg／（kg·d），维持血药浓度5～10μg／L，1个疗程为12～24个月。
（5）雷公藤多苷片：1mg／（kg·d），分2～3次口服。1个疗程为2～3个月；或第1个月2mg／（kg· d），第2个月1．5mg／（kg·d），第3个月1mg／（kg·d），3个月为1个疗程。应用下一个疗程时一般应间隔3个月。
5．免疫调节药 一般作为糖皮质激素辅助治疗，适用于常伴感染、频复发或糖皮质激素依赖者。如左旋咪唑2．5mg／kg，隔日用药，1个疗程为6个月。
【并发症及处理】
1．感染 见本节对症治疗部分。
2．高凝状态和血栓形成
（1）肝素：1mg／（kg·d），加入10%葡萄糖液50～100ml中静脉滴注，每日1次，2～4周为1个疗程。亦可选用低分子肝素。病情好转后改口服抗凝药物维持治疗。
（2）尿激酶：一般剂量（3万～6万）U／d，加入10%葡萄糖液100～200ml中，静脉滴注，1～2周为1个疗程。
（3）双嘧达莫：5～10mg／（kg·d），分3次饭后服，6个月为1个疗程。
3．急性肾衰竭 见本章第七节。
【分级及诊治指引】
原发性肾病综合分级及诊治指引见表13-2。
表13-2 原发性肾病综合征分级及诊治指引
【入院标准】
1．尿蛋白＞＋＋＋，肉眼血尿或镜下血尿；有中度以上水肿、少尿、高血压及肾功能异常。
2．有精神症状或神经系统症状。
3．合并感染，严重水、电解质平衡紊乱或高凝状态，血栓形成等。
4．需要血液净化治疗或肾活检。
5．需要甲泼尼龙和（或）环磷酰胺冲击治疗。
【特殊危重指征】
1．出现嗜睡、表情淡漠、四肢不温、血压下降、抽搐等常提示低钠血症、低血容量休克。
2．突发神志改变、视觉障碍、失语、抽搐、肢瘫、面瘫、高血压等常提示高血压脑病或脑栓塞及脑血栓形成。
3．不明原因的咳嗽、咯血或呼吸困难而无肺部阳性体征时要警惕肺栓塞。
4．下肢疼痛伴足背动脉搏动消失时，应考虑下肢动脉血栓形成。
5．两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化，多见有下肢深静脉血栓形成。
6．突发腰痛、肉眼血尿、少尿甚至发生肾衰竭，提示肾静脉血栓形成。
7．突发抽搐，应注意休克、电解质紊乱（低钠、低钙、低镁）和高血压脑病、脑血栓等。
【会诊标准】
1．出现严重感染、休克、呼吸困难及多器官功能损害者，需请PICU医师会诊。
2．出现血栓形成及栓塞者，需请血管介入科及心血管外科医师会诊。
3．需要建立血液净化临时血管通路静脉留置管者，请麻醉科医师会诊。
【谈话要点】
1．该病起病较急，但病程可能迁延漫长，病情程度因人而异，个体差别较大。急性期大多需住院治疗，住院的目的主要针对可危及生命的多种危险因素（如感染、血栓、电解质紊乱、肾衰竭等）及严重水肿、蛋白尿。根据病情不同住院时间多需要1～3周。
2．为了诊断、鉴别诊断和了解病情，该病必须要做的化验及检查有：①血常规、C反应蛋白、红细胞沉降率、尿常规、大便常规；②肝功能、肾功能、血脂、电解质、血纤维蛋白原、D-二聚体、结核抗体、免疫球蛋白；③感染性疾病筛查（支原体抗体、EB病毒抗体、乙肝或丙肝标志物等）；④泌尿系统B超、X线胸片等。根据病情判断及鉴别诊断的需要，有时还需要补充其他化验及检查项目。
3．诊断“原发性肾病综合征”，只是一个临床诊断，但若出现激素耐药或频繁复发，可能需要肾穿刺活检（肾病理检查），以明确该病肾损害的病理类型及程度，指导制订合适的治疗方案。
4．激素是目前治疗该病的最主要药物。虽然激素有许多不良反应，但权衡利弊还是应该首选。介绍该病的常规治疗方案，告知各种方案的优缺点，提供可供选择的替代方案，签署知情同意书。
5．该病可以出现许多危及生命的并发症，如感染、血栓、电解质紊乱、肾衰竭等。
6．肾病综合征能否被治愈，取决于许多因素。一是疾病本身的种类；二是患儿及家长对治疗的配合程度。只要坚持规范治疗，大多数最终可以治愈，需要的时间不等，一般需要8～12个月。若经常复发会延长痊愈时间，部分患儿会遭遇频繁复发、迁延多年不愈。少部分患儿最终发展到慢性肾衰竭、尿毒症。
7．告知本次住院的预计费用。
【出院标准】
1．肾病综合征主要症状（水肿、蛋白尿、高血压）好转，但不必等待恢复到正常。
2．肾穿刺伤口已愈合。
3．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院指导】
1．肾病综合征是一种急性起病的“慢性病”，治疗周期一般在数月至数年，而且病程中还易经常复发，以至于病程迁延日久。就是从不复发者，激素疗程一般也需要数月，所以，该病需到肾病专科长期随诊。初次复诊一般在出院后1周内，以后根据病情需要，2～4周复诊1次。
2．水肿显著或大量蛋白尿，或严重高血压者均需卧床休息。病情缓解后可逐渐增加活动量，但不可过累。在校儿童肾病活动期应休学。小儿肾病患者生活管理分级标准及具体要求如下。A级：肾病变活动需接受治疗者，不能参加学习及一切文体、社会活动；B级：肾病变仍有活动性，但已处于恢复阶段，可接受教室学习，免体育活动及社会文化活动；C级：肾病综合征停药后且仍处于缓解期中，可接受教室学习及从事轻体育活动、文化活动；D级：肾病综合征停药后且长期处于缓解，但运动后尿所见仍有改变者，应防止激烈运动及长时间体育活动；E级：肾病综合征停药后且长期处于缓解，运动后尿也无变化，可与健康儿同样从事正常学习与生活，但仍需定期查尿。
3．如出现以下情况需及时返院或到当地医院诊疗：①发热、咳嗽、腹泻等不适持续2～3d或以上；②复发水肿、少尿、蛋白尿，持续5d以上不消退；③抽搐、精神倦怠、喷射性呕吐等；④皮肤黏膜瘀斑，外阴部明显水肿；⑤服药后出现皮疹、痒疹、呼吸困难、头痛、剧烈呕吐等。
4．各种预防接种可能引起肾病综合征复发，要避免使用活疫苗，在大量使用激素和免疫抑制药时可相应延长接种时间，一般应在症状缓解6个月后进行。
5．该病是一个“三分靠治疗、七分靠护理”的慢性病，若患儿及家长不重视接受规范的科学治疗，过分担心害怕激素的不良反应，迷信“偏方、祖传药”，不遵守医嘱吃药、复诊，不注意适当的饮食和日常生活护理，则使该病更易于复发、更难于治愈。
【门急诊标准流程】
原发性肾病综合征门急诊标准流程见图13-3。
图13-3 原发性肾病综合征门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表13-2进行
【住院标准流程】
原发性肾病综合征住院标准流程见图13-4。
图13-4 原发性肾病综合征住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表13-2进行
（杨华彬 高 岩）
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