【ICD-10编码】 N39．001
泌尿道感染又称尿路感染，是由于病原体直接侵入泌尿道，在尿液中生长繁殖，侵犯泌尿道黏膜或组织而引起损伤。泌尿道感染可累及上、下泌尿道，其中肾盂肾炎为上泌尿道感染，膀胱炎和尿道炎为下泌尿道感染，小儿时期因泌尿道感染定位困难，统称为泌尿道感染。下泌尿道感染可单独存在，上泌尿道感染则常伴发下泌尿道感染。
【病因】
引起泌尿道感染的病原体最常见的为细菌（大肠埃希菌是最重要的致病菌），可通过上行性感染（病原体由尿道口进入膀胱和肾盂）、血行性感染（病原体由呼吸道、消化道或皮肤、邻近器官经血液循环进入泌尿系统）、淋巴通路和邻近器官炎症直接蔓延，以及泌尿道器械检查污染而导致泌尿道感染。
【临床表现】
婴幼儿临床症状缺乏特异性。
1．3月龄以下婴幼儿 发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿。
2．3月龄以上婴幼儿及儿童 发热、食欲缺乏、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液浑浊等。
【辅助检查】
1．实验室检查
（1）尿常规检查：清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个／HPF，即可怀疑。血尿、蛋白尿、白细胞管型尿以及晨尿的比重和渗透压减低。
（2）试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测。
（3）尿培养细菌学检查：清洁中段尿培养菌落数＞105／ml可确诊，104～105／ml为可疑，＜104／ml系污染。对临床高度怀疑而尿普通细菌培养阴性者，应做L型细菌和厌氧菌培养。
2．影像学检查 目的在于辅助定位，检查泌尿系有无先天性或获得性畸形及了解慢性肾损害或瘢痕进展情况。
（1）B超：建议伴有发热症状者均行B超检查。B超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形。
（2）核素肾静态扫描（DMSA）：是诊断急性肾盂肾炎的金标准，可发现肾瘢痕。推荐在急性感染后3～6个月行DMSA以评估肾瘢痕。
（3）排泄性膀胱尿路造影（MCU）：是确诊膀胱输尿管反流（VUR）的基本方法及分级的“金标准”。对于＜2岁的患儿、伴有发热症状者，无论男女，在行泌尿系B超检查后无论超声检查是否异常，均建议在感染控制后行MCU检查；＞4岁的患儿、B超显像泌尿系异常者需在感染控制后进行MCU检查。
【诊断与鉴别诊断】
年长儿膀胱刺激症状明显，常是就诊的主诉。结合实验室检查即可确诊。但对婴幼儿特别是新生儿，由于尿路刺激征不明显或缺如，而常以全身表现较为突出，易导致漏诊。故对病因不明的发热患儿都应反复做尿液检查，争取在抗生素治疗前进行尿培养、菌落计数及药敏试验。完整的泌尿道感染的诊断应包括：①本次感染系初染、复发或再感染；②确定致病菌的类型及药敏试验；③有无泌尿道畸形（膀胱输尿管反流、尿道梗阻等）；④感染的定位诊断，上泌尿道或下泌尿道感染。
泌尿道感染还需要与急性尿道综合征及肾小球肾炎、肾结核等鉴别，主要依靠尿液分析及尿培养确诊。
【治疗】
1．一般治疗 急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加排尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热量、丰富的蛋白质和维生素，处理便秘。对高热、头痛、腰痛的患儿应给予解热镇痛药缓解症状。对膀胱刺激症状明显者，可用山莨菪碱等抗胆碱能药物或口服碳酸氢钠碱化尿液。
2．抗菌药物治疗 选用抗生素的原则：①感染部位。对肾盂肾炎应选择血浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿浓度高的药物；②对肾功能损害小的药物；③根据尿培养及药敏试验结果，同时结合临床疗效选用抗生素；④药物在肾组织、尿液、血液中都应有较高的浓度；⑤选用的药物抗菌能力强，抗菌谱广，最好能用强效杀菌药，且不易使细菌产生耐药菌株；⑥若没有药敏试验结果，对上泌尿道感染或急性肾盂肾炎推荐使用二代以上头孢菌素、氨苄西林／棒酸复合物。
（1）上泌尿道感染或急性肾盂肾炎的治疗：疗程7～14d。①≤3月龄婴儿，全程静脉敏感抗生素治疗；②＞3月龄，若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2～4d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10～14d；③若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查；④如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量（1／4～1／3治疗量）的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。
（2）下泌尿道感染或膀胱炎的治疗：①口服抗生素治疗7～14d（标准疗程）。②口服抗生素2～4d（短疗程），推荐短疗程。③在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。
【分级及诊治指引】
泌尿道感染分级及诊治指引见表13-6。
表13-6 泌尿道感染分级及诊治指引
【入院标准】
1．婴幼儿泌尿道感染或全身中毒症状明显。
2．泌尿道感染合并有其他系统并发症。
3．合并有泌尿系统先天性畸形等复杂性泌尿道感染。
4．肾功能异常。
5．需入院做进一步检查（如逆行膀胱输尿管造影）及治疗。
【会诊标准】
1．出现严重休克、呼吸困难、多器官功能损害者，请PICU医师会诊。
2．存在泌尿系统先天性畸形者，请泌尿外科医师会诊。
【谈话要点】
1．新生儿和婴幼儿，泌尿道感染容易向全身播散，引起脓毒血症，严重者可导致生命危险。若不经彻底治疗，泌尿道感染会反复迁延不愈，最终发展为终末期肾病（尿毒症）。根据病情轻重和所需要做的检查，一般需要住院7～14d。
2．为疾病诊断和了解病情，必需的化验、检查项目有：①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、C反应蛋白、红细胞沉降率、血培养等；③尿红细胞位相、尿白细胞管型、清洁中段尿培养（包括细菌和真菌）及药敏试验、尿找抗酸杆菌；④超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱）。根据患者情况可选择的检查项目：①血、尿渗透压，尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG），尿β2微球蛋白，24h尿蛋白定量，尿液中查找支原体和衣原体，尿结核杆菌培养，尿液高渗培养；②X线胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、腹部X线片、静脉肾盂造影、膀胱输尿管反流造影，必要时泌尿系统CT或MRI检查等。
3．治疗泌尿道感染的目的是控制症状、根除细菌等病原体，去除诱发因素和预防复发。应该按规定按疗程选用抗菌药物，根据细菌种类及药物敏感试验用药，直到细菌阴性。对于有膀胱输尿管反流严重者或尿道梗阻者，可能需要择期做外科手术矫正。
4．告知本次住院的预计费用。
【出院标准】
1．临床症状改善，尿常规白细胞转阴性，非复杂性泌尿道感染者尿培养转阴。
2．没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
【出院指导】
1．急性泌尿道感染经合理抗生素治疗，多数于数日内症状消失、治愈。但有约50%患儿可复发或再感染发病。再发病例多数伴有泌尿道畸形，其中以膀胱输尿管反流最常见。膀胱输尿管反流与肾瘢痕关系密切，肾瘢痕的形成是影响儿童泌尿道感染预后的最重要因素。因此，泌尿道感染若不经彻底治疗，常会反复迁延不愈，最终发展为终末期肾病（尿毒症）。泌尿道感染痊愈出院后，仍需遵医嘱定期到肾专科门诊复诊评估。
2．易患泌尿道感染的诱因：①身体抵抗力下降。②尿道口不清洁或被大便污染，尿道口周围与尿道内炎症。③饮水少或憋尿时。④有尿道梗阻及畸形，如肾结石、肾积水、膀胱输尿管反流、肾发育不全、多囊肾、马蹄肾。⑤有糖尿病、肾病综合征及其他慢性肾病。⑥青春期少女的月经期。⑦女孩的尿道比男孩短，较容易患泌尿道感染；有包茎、包皮过长的男孩容易患包皮及尿道口炎。
3．有助于减少泌尿道感染的措施：①注意外阴部清洁。婴幼儿期应及时更换尿布，尿道口易受大便污染，加之婴幼儿外阴部防御能力差，容易引起上行性感染，尤以女孩明显。②女性排尿后或大便后用纸的正确方向应该是从前往后擦，可预防来自阴道或肛门的细菌进入尿道。③及时外科处理包茎或包皮过长、肾结石、肾积水。
4．对于存在膀胱输尿管反流者或慢性泌尿道感染者需要在肾专科医师指导下有计划地用药。绝不能为防止复发（再发）而盲目长期使用抗菌药物，或剂量使用不当，易使细菌产生耐药性、浪费药源。还易产生药物不良反应、肾毒性。长期盲目滥用抗生素危害极大。
5．若出现以下情况，需及时返院或到当地医院就诊治疗：①婴幼儿出现高热、寒战、恶心、呕吐、精神差、厌食等；②年长儿出现发热、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、腰痛等；③出现血尿、浑浊尿；④出现不明原因发热。
【门急诊标准流程】
泌尿道感染门急诊标准流程见图13-11。
图13-11 泌尿道感染门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表13-6进行
【住院标准流程】
泌尿道感染住院标准流程见图13-12。
图13-12 泌尿道感染住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表13-6进行
（杨华彬 高 岩）
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