原发性遗尿症

【ICD-10编码】　F98．0

遗尿症指小儿达到应自主控制排尿的年龄，但仍不能自主随意排尿。临床上多指夜间不能从睡眠中醒来而发生无意识的排尿，即夜间遗尿。遗尿症可分为原发性遗尿症和继发性遗尿症。

【病因】

小儿遗尿症的病因和发病机制还不明确，可能与器质性病因、精神心理因素、遗传及基因等有关。

1．排尿控制中枢发育不全或发育迟缓　完成排尿的神经次高级中枢位于脑干和脊髓，婴幼儿排尿主要由次高级中枢控制，其排尿的控制是一种反射性行为，即膀胱充盈时诱导逼尿肌收缩并协调性引起括约肌舒张。整个过程无须意识参与。

2．睡眠和觉醒功能发育迟缓　膀胱充盈的传入冲动不足以使患儿从睡眠转入觉醒状态，高的唤醒阈是夜间遗尿有关的致病因素之一。

3．神经内分泌因素　遗尿症患儿在夜间缺少正常垂体激素-精氨酸抗利尿激素的分泌，导致相对较多的夜间尿量和较低夜间尿渗透压，可能同时还有肾小管、肾小球反馈功能的紊乱。

4．遗传因素　遗尿症患儿中常有家族史。双亲中有一个遗尿，则44%的小儿遗尿，双亲都遗尿，则77%小儿遗尿。双胞胎有更高的一致性。小儿和双亲的遗尿缓解年龄相似。研究发现，遗尿基因位于13号染色体的长臂上，是常染色体显性遗传。

5．精神心理因素　遗尿症患儿的感情紊乱略多于正常儿童。增加儿童生活中的应激，不适应新环境或其他一些损伤，都与继发性遗尿症有关。

6．膀胱功能失常　研究发现，部分遗尿症小儿有功能性膀胱小容量和膀胱逼尿肌过度活跃。

7．隐性脊柱裂　隐性脊柱裂可以无明显的临床症状，也可以导致尿动力学改变，引起排尿功能异常。这主要取决于脊柱裂部位是否对低位排尿中枢及其反射环路造成影响而定。

【临床表现】

WHO制定的标准（ICD-10）为：≥5岁，每月至少1夜尿床，持续至少3个月。我国目前多采用美国标准：≥5岁、睡眠状态下不自主排尿＞2次／周，持续至少3个月。

【辅助检查】

尿液分析、肾功能、泌尿系B超、骶尾部X线检查等排除继发性疾病。

【鉴别诊断】

遗尿可以是许多疾病的一种临床症状，包括肾病、神经系统疾病和某些器质疾病。原发性遗尿症主要应与继发性遗尿症及有夜间尿床症状的尿失禁（如癫）相鉴别。

1．区分是尿失禁还是遗尿。尿失禁是指尿液不自主的从尿道流出，其发病的原因主要有：①下尿道梗阻或神经源性膀胱尿潴留导致膀胱过度膨胀，尿液溢出。②膀胱逼尿肌张力持续增加或尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制。如夜间癫发作时。③尿道括约肌松弛。根据年龄及排尿时间两者鉴别不难，遗尿症多见于儿童期，夜间熟睡后不自觉地排尿于床上，以原发性多见；尿失禁多见于年龄相对大的儿童，日间也可发生，多继发于泌尿系感染、结石或癫等。

2．区分遗尿是继发性还是原发性。无任何泌尿系统、神经系统、行为心理障碍及内分泌系统症状疾病，且从婴儿期起病的遗尿为原发性遗尿；否则为继发性遗尿。

3．若为继发性遗尿，寻求其病因。①精神创伤和行为问题：如与家庭分开，父亲或母亲死亡或离异等，此类常为间歇性或一过性；②泌尿系统疾病：下尿道畸形或梗阻合并泌尿系感染、肾功能不全及肾小管疾病等；③全身性疾病：糖尿病、尿崩症、镰状细胞贫血、便秘、某些食物过敏等；④神经系统疾病：如大脑发育不全。

【治疗】

治疗原则为心理行为治疗与药物治疗相结合。

1．生活管理　建立合理的生活、饮食习惯。小儿白天不宜过度疲劳，晚上不宜过度兴奋，晚餐后不宜饮水，晚餐中不宜过食蛋白质及盐类。家长的耐心和鼓励是综合治疗的重要组成部分。

2．唤醒训练　湿度报警器帮助将遗尿症患儿于膀胱充满尿液前从睡眠中唤醒，报警系统已被证明是原发性夜间遗尿症有效的治疗方法，有效率在70%～80%。

3．膀胱功能训练　此方法较适应于夜间多次尿床或白天尿湿的孩子。白天鼓励患儿多饮水，有意识地使膀胱多储尿（忍尿），然后再训练排尿中途停止、再排尿，以训练膀胱括约肌的功能。

4．激励性行为疗法　统一设置“日程表”，记录每天有无遗尿发生，如无遗尿则给予口头表扬或奖励患儿喜欢的小礼物。当出现遗尿时，和患儿一道分析可能引起遗尿的因素，给予安慰、鼓励。

5．药物治疗　目前常用的有精氨酸加压素、自主神经类药物及中枢兴奋药物。精氨酸氨加压素适用于夜间ADH不足、夜尿多的遗尿患者。以3个月为1个疗程，优点是见效快，缺点是有不同程度的不良反应并且停药后易复发。自主神经类药物中抗胆碱药物可增加功能性膀胱容量，减少膀胱的无抑制性收缩，故对尿动力学紊乱所致遗尿症有效。入睡前口服，如白天也有遗尿或尿频、尿急，可每天3次口服。中枢兴奋药常用麻黄碱，入睡前口服，对膀胱颈和后尿道的收缩力有增强作用。近年还有中氨芬酯，主要作用于中枢外周神经系统，增加膀胱容量，对中枢神经的作用包括抗抑制活动，使易于“唤醒”。

【谈话要点】

1．告诉孩子尿床不是他的过错，是一种可以治愈的病，或随年龄增长尿床的毛病会消失，以减轻患儿的心理负担，消除其紧张、焦虑情绪。

2．告诉家长尿床并非是孩子的懒惰或调皮行为，是小儿心身发育过程中的一个阶段，是一种疾病过程；遗尿对小儿心理有影响，不要对孩子尿床予以责备、惩罚、羞辱甚至威胁，要顾及孩子的自尊心，保守孩子的尿床秘密。对遗尿症的患儿要多安慰、多鼓励，这是决定治疗是否成功的先决条件。

3．生活方式指导：培养患儿规律的饮食起居习惯。晚餐宜清淡、少喝汤水，睡前2～3h及整个晚上尽量少饮。睡前排尿，按时起居。

4．家长或患儿每天记录尿床的原因、次数，在日程表上对尿床、不尿床都做个记号，每周总结1次，找出原因，当孩子有进步时应给鼓励。在日间嘱患儿尽量延长排尿间隔时间，逐渐由每0．5～1小时1次延长至3～4h1次以扩大膀胱容量。

5．精氨酸加压素需要放置冰箱冷存，临睡前服，服药时少饮水。否则，易导致腹痛、头痛和水肿等不良反应。1个疗程应连服3个月，再停药观察，由专科医师评估是否需要继续服用。

【门诊标准流程】

原发性遗尿症门诊标准流程见图13-17。

图13-17　原发性遗尿症门诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C

（杨华彬　邓会英）