【ICD-10编码】 D50
缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是一种全球范围的常见病，是指体内储存铁缺乏造成血红蛋白合成障碍，导致的临床以小细胞低色素性贫血为主要特征的疾病。任何年龄和各种经济状况的人群中均有发病，但更多见于育龄妇女、婴幼儿及贫穷人群中。
【病因】
正常情况下人体铁吸收与排泄保持动态平衡，一般不会引起缺铁，只有当需要量增加、摄入不足及慢性失血等情况下造成缺铁性贫血。
1．先天储铁不足 胎儿期最后3个月从母体获得铁最多。早产儿、双胎或多胎、低体重儿、母患严重缺铁性贫血均可使胎儿储铁减少。
2．铁摄入不足 膳食中铁含量过低是导致婴幼儿铁缺乏的主要原因。长期单纯牛乳喂养可致缺铁。
3．需要量增加 婴儿期与青春期是人体的快速生长期，需铁量增加，如不注意补充铁，易致缺铁。
4．铁吸收障碍 食物搭配不合理可致铁吸收减少。如谷物、茶叶等食物中的磷酸盐、植酸影响铁剂的吸收。药物如某些金属（镓、镁）、碳酸钙、硫酸镁、H2受体抑制药等抑制铁的吸收。吸收不良综合征、持续严重的腹泻、胃部切除术后、非炎症性肠道疾病也使铁的吸收下降。
5．铁丢失过多 妇女在月经、妊娠及哺乳期丢失铁较多。年长儿慢性出血也可致缺铁。出血多见于各种原因引起的胃肠道失血（如肿瘤、钩虫病、消化道溃疡、胃炎等），其次是鼻出血和咯血。肺含铁血黄素沉着症也可导致缺铁性贫血，常易误诊或漏诊。
【临床表现】
1．一般表现 皮肤黏膜苍白，头晕，心悸，耳鸣，眩晕，易疲劳等。
2．其他表现 食欲缺乏、烦躁、易激惹。长期缺铁可有舌炎、口角炎、吞咽困难、舌乳头萎缩，严重者恶心、厌食，少数患者有异食癖，嗜食泥土、纸张、淀粉、冰块等。缺铁也可致免疫功能低下，易发生反复呼吸道感染。
3．体格检查 面色苍白，中度以上贫血表现为唇色及甲床苍白，心率增快。个别可出现蓝巩膜。毛发干枯；指（趾）甲扁平，薄脆易断，重症呈匙状甲。婴幼儿因髓外造血可出现肝脾大。
【辅助检查】
1．外周血象 血红蛋白多低于同龄儿正常下限值（详见诊断）。IDA表现为小细胞低色素性贫血，平均红细胞体积（MCV）＜80fl，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）＜26pg、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）＜0．31。血片可见红细胞大小不等，以小细胞居多，中心淡染区扩大。网织红细胞一般正常，在严重缺铁性贫血伴出血时可升高。血小板计数在合并出血时增高，严重缺铁时降低。
2．骨髓象 骨髓检查不是诊断IDA所必需的辅助检查，仅用于鉴别诊断时。表现为有核细胞增生活跃，幼红细胞增生明显活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，染色偏蓝，显示胞质成熟落后于胞核。铁粒幼细胞极少或消失，细胞外铁缺如。
3．常用的铁代谢检测项目
（1）骨髓铁染色：正常骨髓中含有一定量含铁血黄素颗粒，称为细胞外铁，反映骨髓的储存铁量，铁缺乏时细胞外铁减少，缺铁性贫血时缺如。
（2）血清铁蛋白（SF）：是反映机体储铁水平较敏感的指标，其浓度正常范围很大，12～300μg／L，低于12μg／L即可提示缺铁，但如果正常也不能排除本病，因为感染、肿瘤、肝病等因素可使其增高。
（3）血清铁（SI）：SI浓度正常值范围很大，13～31μmol／L（75～175μg／dl）。缺铁时SI降低，低于9．0～10．7μmol／L（50～60μg／dl）有意义，但有时也正常。其测定受多种因素影响，如操作中铁污染，随年龄、性别及昼夜变化都有很大差异，因此单独用以诊断铁缺乏不可靠，应结合SF等其他指标判断。
（4）血清总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）：TIBC反映血浆中转铁蛋白浓度，正常值为44～80μmol／L（250～450μg／dl），缺铁时升高，＞62．7μmol／L（350μg／dl）有意义。TS是SI与TIBC的比值，正常33%～34%，IDA时降低，TS＜15%提示红细胞生成铁缺乏，但不能肯定诊断，＞20%～25%则可排除缺铁。
【诊断标准】
国内现行的小儿缺铁性贫血诊断标准如下（1988年，洛阳全国小儿血液病学术会议）。
1．贫血为小细胞低色素性。
（1）红细胞形态有明显小细胞低色素的表现，MCHC＜0．31，MCV＜80fl，MCH＜26pg。
（2）贫血诊断标准：出现不同程度的贫血表现，伴血红蛋白降低，0～10d新生儿血红蛋白＜145g／L；10d至3个月，血红蛋白＜100g／L；3个月至不足6岁，血红蛋白＜110g／L；6—14岁，血红蛋白＜120g／L。
2．有明确的缺铁病因：如铁供给不足、吸收障碍、需要增多或慢性失血等。
3．血清（浆）铁＜10．7μmol／L（60μg／dl）。
4．总铁结合力＞62．7μmol／L（350μg／dl）；运铁蛋白饱和度＜0．15有参考意义，＜0．1有确定意义。
5．骨髓细胞外铁明显减少（0～＋）；铁粒幼细胞＜15%。
6．红细胞原卟啉＞0．9μmol／L（50μg／dl）。
7．血清铁蛋白＜16μg／L。
8．铁剂治疗有效。用铁剂治疗6周后，血红蛋白上升20g／L以上。
符合第1条和第2～8条中至少2条者，可诊断为缺铁性贫血。
【特殊危重指征】
本病呈慢性过程，大多数患儿的贫血程度并不严重，多在门诊诊治或例行体检中偶然发现。仅当发生大出血时，血红蛋白降低至30g／L以下时属于危重情况，需紧急输血救治。
【鉴别诊断】
1．珠蛋白生成障碍性贫血 本病也表现为小细胞低色素性贫血。与IDA的鉴别在于本病为遗传性溶血性贫血，常有家族史；中至重型者可有肝、脾大，黄疸等溶血性贫血的表现；血清铁和血清铁蛋白正常或增高；外周血涂片可见靶形、异形、嗜碱性点彩红细胞；血红蛋白电泳可见血红蛋白F（HbF），血红蛋白A2（HbA2）增高或出现血红蛋白H（HbH）；珠蛋白生成障碍性贫血基因检测可帮助明确诊断。
2．慢性病贫血 是由恶性肿瘤、慢性感染、炎症等引起的贫血，多为正细胞正色素性贫血，但有近25%表现为小细胞低色素性。其特点是合并有慢性疾病；网状内皮系统储铁增加，血清铁蛋白升高，幼红细胞上的转铁蛋白受体减少；骨髓储存铁因铁失利用而增高。
3．铁粒幼细胞贫血 是由于血红素合成障碍和铁利用不良所致的贫血。特征是骨髓铁染色出现环形铁粒幼细胞，且比例增高；血清铁和转铁蛋白饱和度常增高；铁剂治疗无效。
【治疗】
治疗原则为去除病因，补充铁剂。
1．病因治疗 尽可能去除导致缺铁的病因，饮食不当者给予合理饮食，纠正偏食、挑食习惯。对隐性失血者明确原发病，给予相应治疗。
2．补铁治疗 补铁有两个目的，一是提供合成血红蛋白的原料，使血红蛋白恢复到正常水平；二是补充机体储铁池中的储存铁，纠正铁缺乏。
（1）口服铁剂：应用硫酸亚铁制剂口服，按元素铁计算用量，儿童每次1．5～2．0mg／kg，每天2～3次。最好在两餐之间服用，以减少对胃肠道的刺激，利于吸收。可同时服用维生素C，每天0．1～0．3g。服铁剂期间避免与浓茶、钙剂、镁盐等同服。既往认为补铁至血红蛋白正常后6～8周才停药，以补充体内储存铁。现多主张个体化补铁治疗，可检测各项铁检测指标，综合判断储存铁是否补足，以指导停药。另外，国内外研究显示，每3天或每周补铁1次疗效优于每日补铁。因此，对于口服依从性差的患儿可试用间断补铁疗法。
（2）注射铁剂：现不常用，仅用于口服铁剂吸收不良、不能耐受其不良反应、严重胃肠病变影响铁吸收者。常用制剂有右旋糖酐铁和山梨醇枸橼酸铁复合物，均含元素铁50mg／ml，用于深部肌内注射，前者还可缓慢静脉注射。总用量为铁总量（mg）＝（正常Hb值-患者Hb值）（g／L）×体重（kg）×0．408。分次分部位注射，儿童每次最大量不超过100mg。需注意局部注射疼痛、过敏等不良反应。
【分级及诊治指引】
缺铁性贫血分级及诊治指引见表14-1。
表14-1 缺铁性贫血分级及诊治指引
【入院标准】
缺铁性贫血患儿无需住院，门诊可检查确诊，给予治疗。仅当出现重度贫血或出血，需输血治疗时入院。
【会诊标准】
如IDA系由消化道出血所致，需请消化科医师会诊协助检查治疗。如怀疑肺含铁血黄素沉着症，需请呼吸科医师会诊，通过肺泡灌洗液查找含铁血黄素细胞。
【谈话要点】
1．婴幼儿及儿童缺铁多由于摄入铁不足引起，应指导家长给予合理饮食，补充肉蛋类，避免挑食、偏食。年长儿缺铁还应考虑失血的可能，青春期女孩注意月经过多因素的影响。
2．口服补铁应注意饭后服用，避免同服影响铁吸收的药物和食物。婴幼儿如有腹泻等疾病，应先治疗腹泻，好转后再补铁治疗。
3．补铁疗程需至患儿血红蛋白恢复正常，且其他铁代谢指标也恢复正常后，以补足体内铁储存。
【出院标准】
严重缺铁性贫血患儿输血后贫血改善，血红蛋白升高，且无其他并发症。
【出院指导】
门诊确诊的缺铁性贫血患儿应遵医嘱按时服用铁剂，定期到专科门诊复诊，复查血红蛋白含量及其他红细胞指数，直至补足体内储存铁。家长应教育儿童养成按时进餐，改正挑食、偏食的不良习惯。由胃肠道或呼吸道疾病所致者，还要定期到消化科、呼吸科复诊，在医师指导下治疗。
【门急诊标准流程】
缺铁性贫血门急诊标准流程见图14-1。
图14-1 缺铁性贫血门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表14-1进行
（赵玉红 叶铁真）
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