【ICD-10编码】 D61．904
再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是骨髓造血功能衰竭所致的一种全血细胞减少综合征，主要表现为贫血、出血和反复感染，无肝、脾或淋巴结肿大，血常规呈全血细胞减少，网织红细胞不升高。
【病因】
15%～20%再生障碍性贫血属先天性或遗传性，可有家族史和（或）伴一种或多种畸形。70%～80%再生障碍性贫血原因不明，其中部分病例可能与感染、药物、化学物质等有关，目前认为此类再生障碍性贫血是一种以T淋巴细胞功能亢进为特征，以骨髓造血组织为靶器官的自身免疫性疾病，这是再生障碍性贫血免疫治疗的依据。
【临床表现】
1．出血 常出现皮肤瘀点、瘀斑或鼻出血。
2．贫血 苍白、乏力、气促等。
3．感染 反复发生口腔黏膜溃疡、坏死性口炎及咽峡炎，甚至并发败血症。
4．其他 肝、脾和淋巴结一般不肿大，但在多次反复输血后，可出现肝、脾轻度肿大。
【辅助检查】
1．全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。如只有1～2系下降，则需有血小板计数降低。
2．骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞明显减少（全片＜7个）。如有增生活跃现象，须有巨核细胞明显减少，骨髓小粒非造血细胞增多。有条件者尽量行骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增多，巨核细胞减少。对于临床表现和外周血象符合再生障碍性贫血，但骨髓涂片检查不符合者，必须进行骨髓活检以利及时确诊。
3．能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、免疫性血小板减少症、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病和急性白血病等。
【诊断标准与分型标准】
1．诊断标准
（1）全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞相对增多。
（2）骨髓至少1个部位增生减低或重度减低，伴有巨核细胞明显减少（全片＜7个）。如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多，骨髓小粒非造血细胞增多。骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加，巨核细胞减少。
（3）能除外引起全血细胞减少的其他疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓异常增生综合征、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、恶性组织细胞病和急性白血病等。
2．分型标准
（1）根据病情分型：同时符合下列3项血象标准中的2项者，应诊断为重型再生障碍性贫血（SAA）：①网织红细胞＜1%，绝对计数＜15×109／L；②中性粒细胞绝对计数＜0．5×109／L；③血小板＜20× 109／L。
（2）根据病程分型：①急性重型再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-Ⅰ型，SAA-Ⅰ型），病情进展迅速，外周血象下降较快，一般在3个月内达到SAA标准。②慢性重型再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-Ⅱ型，SAA-Ⅱ型）：病情较缓慢，＞3个月进展到上述SAA标准者。③一般慢性再生障碍性贫血（CAA），外周血象未达到SAA标准者。
3．难治型再生障碍性贫血 再生障碍性贫血正规治疗1年以上无明显血象回升者为难治型再生障碍性贫血。
【特殊危重指征】
1．高热持续不退。
2．血红蛋白急速下降，出现明显脏器出血表现。
3．生命体征不稳定，出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状。
【鉴别诊断】
1．血小板减少性紫癜 本病除出血外无其他表现。血象仅有血小板一系的改变，如有贫血，其程度应与出血量一致。骨髓涂片检查见巨核细胞大多增生，有血小板形成的巨核细胞显著减少。
2．急性白血病 低增生性白血病的临床症状和外周血象可类似急性再生障碍性贫血，但急性白血病常伴有肝、脾和淋巴结肿大，骨髓涂片检查见幼稚细胞即可明确诊断。
3．阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 主要表现为慢性贫血，感染和出血相对较轻，网织红细胞计数不减少，骨髓涂片检查常增生活跃，含铁血黄素尿检测阳性，CD55-、CD59-细胞比例下降可确诊。
4．范科尼综合征和其他先天性再生障碍性贫血 多见于学龄前期（＜6周岁）患儿，有家族史，多伴骨骼等其他脏器畸形，也可有皮肤色素沉着，智力落后，特殊面容等。部分病例胎儿血红蛋白、胰腺消化酶水平、消化功能和染色体检查异常。范科尼贫血基因检测可确诊。
5．急性造血功能停滞 多有血液病基础，突然出现面色苍白加重，血清铁、血清铁饱和度增高，血中红细胞生成素增高，本病预后良好，多数患者经输血渡过急性期后自然恢复。
6．免疫性全血细胞减少症 全血细胞减少，但网织红细胞和（或）中性粒细胞百分比不低。骨髓红系和（或）粒系百分比不低，或巨核细胞不少，易见红系造血岛或噬血现象。对肾上腺皮质激素、静脉丙种球蛋白、环磷酰胺等B淋巴细胞抑制治疗反应好，环孢素可巩固其疗效。
【治疗】
1．支持治疗
（1）护理：避免剧烈活动，从事能耐受的体育锻炼，预防外伤。
（2）营养管理：由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊。患者食物选择以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为原则，忌酸、冷、硬、辣等刺激性食物，忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料。
（3）预防及治疗感染：避免接触有感染性疾病的患者，注意口腔、肛周、会阴黏膜护理，积极预防及治疗感染。
（4）心理治疗：鼓励患儿参加正常活动和上学，以增强他们的自信心。
（5）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）：可试用，疗程7d，如无效即应停用。
2．造血干细胞移植 SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型：如能找到组织相容性白细胞抗原（HLA）相合的供者或脐带血，应行异基因造血干细胞移植，以HLA配型相合同胞供者为首选。
3．免疫抑制治疗 SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型患者如无条件行异基因造血干细胞移植，应尽早开始联合免疫抑制治疗：首选抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、联合环孢素A（CSA）。
4．慢性再生障碍性贫血
（1）雄性激素＋中成药制剂＋CSA。
（2）如治疗1年以上无效为难治性再生障碍性贫血，则应考虑联合免疫抑制疗法。
【并发症及处理】
发生出血，给予积极止血、输注血小板。缺血缺氧症状明显者可考虑输注红细胞。发生感染时给予积极抗感染治疗。
【分级及诊治指引】
再生障碍性贫血分级及诊治指引见表14-6。
表14-6 再生障碍性贫血分级及诊治指引
【入院标准】
原因不明的全血细胞减少或两系细胞减少，其中包含巨核细胞减少。
【会诊标准】
1．如长期使用激素或免疫抑制药时，需请眼科医师会诊。
2．如出现头痛、喷射性呕吐、抽搐等神经系统症状时，需请神经科医师会诊。
3．如出现多器官功能障碍等严重并发症，需要生命支持时，需请PICU医师会诊。
【谈话要点】
1．再生障碍性贫血是一个排除性的疾病，其诊断的确立需进行较长时间详细的体检、实验室检查和鉴别诊断，甚至诊断性治疗后才能得出，期间请耐心配合，并按期复诊。
2．血常规、网织红细胞、自身抗体、C反应蛋白、病原学（肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒、微小病毒B19等）、CD55、CD59、四肢骨影像学检查、骨髓细胞学（多部位）等是必须进行的检查，有条件者应做骨髓活检。
3．治疗的目的是使血象和骨髓象改善，不再依赖输血，减少感染和出血，提高生活质量。
4．目前治疗是SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型如能找到HLA相合的供者或脐带血，应首选异基因造血干细胞移植，疗效更为肯定；如无条件行异基因造血干细胞移植，则应尽早开始联合免疫抑制治疗，疗效观察时间至少3～6个月。
5．慢性再生障碍性贫血治疗：雄性激素＋中成药制剂＋CSA。如治疗1年以上无效为难治性再生障碍性贫血，则应进行ATG或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或联合免疫抑制疗法。
6．此次入院的预计费用。
【出院标准】
无严重感染，无明显活动性出血。
【出院指导】
暂停预防接种，注意预防感染、避免外伤，按时服药，定期监测血常规和专科门诊随诊。
【门急诊标准流程】
再生障碍性贫血门急诊标准流程见图14-7。
图14-7 再生障碍性贫血门急诊标准流程
※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行，详见附录C；※※专科评估根据表14-6进行
【住院标准流程】
再生障碍性贫血住院标准流程见图14-8。
图14-8 再生障碍性贫血住院标准流程
※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科护理评估根据表14-6进行
（刘 莎 郝文革 叶铁真）
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