【ICD】 C74．9
神经母细胞瘤是最常见的外周神经系统恶性肿瘤，在儿童恶性肿瘤发病率中占第4位，仅次于白血病、脑瘤、淋巴瘤。据估计我国每年新发病3 000例。临床表现变异很大，1岁以内患儿大部分可自行痊愈，1岁以上患儿恶性程度高，诊断时大部分已为晚期，预后差。
【病因】
病因未完全明确，发生的遗传因素非常复杂且具异质性。可能与下列机制有关：①原癌基因激活扩增；②癌基因杂合性丢失或失活；③某些基因表达调控的异常，如神经生长因子表达异常；④细胞凋亡及凋亡过程调控的异常；⑤神经生长因子及酪氨酸激酶受体介导细胞内信号传导系统的异常。
【临床表现】
1．本病多发于婴幼儿，60%的病例为2岁以下，96%的病例发生在10岁以前。
2．临床表现有其多样性。典型表现为腹膜后包块，来源于肾上腺。常以腹部包块起病。
3．不少患儿还可首发突眼或胸腔、盆腔肿物。
4．神经母细胞瘤极易发生转移，常通过淋巴及血流转移，常见转移部位是骨髓、骨、淋巴结。当肿瘤转移至骨关节时可出现头颅包块、腰腿痛、关节酸痛、下肢瘫痪等。转移至肝形成肝大，转移至淋巴结形成淋巴结大。侵犯颈丛时出现Honer综合征。有骨髓侵犯时患者可表现外周血三系减少。
5．全身症状表现为发热、疲乏、贫血、慢性腹泻及消瘦等。
【辅助检查】
1．影像学检查 包括B超、CT、MRI、GM1放射性核素扫描及PET或CT等检查了解病灶情况，骨骼侵犯部位做X线检查或99mTc骨扫描了解转移灶情况。
2．骨髓穿刺及活检 通过细胞学及组织学检查可以作出肿瘤定性诊断。
3．肿瘤标记物检查 尿VMA或高香草酸（HVA）（尿儿茶酚胺代谢产物）显著增高，大于该年龄组每毫克肌酐正常均值4SD，是阳性结果。血清非特异性脂酶虽然受干扰因素较多，但对于发现肿瘤活动及疗效观察有一定意义。
4．病理检查 是诊断的金标准，镜下表现（H-E染色）为一种蓝色小圆细胞瘤，免疫组化在鉴别时很有用，通常包括NSE Syn CGA S-100（＋）；LCA EMA Vimentin CK MIC-2CEA AFP（-）。
【鉴别诊断】
主要与下列恶性肿瘤鉴别：原始神经外胚叶瘤，非霍奇金淋巴瘤，尤因肉瘤，盆腔畸胎瘤，肾外肾母细胞瘤，肝母细胞瘤及胚胎样横纹肌肉瘤等。肿瘤组织病理活检是主要的鉴别手段。
【治疗】
1．治疗策略
（1）Ⅰ期：多数主张将肿瘤完全切除后无需进一步治疗。
（2）Ⅱ期：①预后好的组织类型，无淋巴结转移，N-myc基因拷贝数＜10，DNA异倍体（尤其＜1岁婴儿）肿瘤完全切除已经足够治疗，随访。②预后差的组织类型，淋巴结阳性，DNA二倍体，N-myc拷贝数＞10，外科手术，加强多药化疗。
（3）Ⅲ期：①肿瘤完全切除、预后好的组织类型，淋巴结阴性，肿瘤标记物数值正常，术后放疗限于瘤床部位（15～30Gy）。化疗。②肿瘤部分切除，术后残留部位放疗（15～30Gy）、化疗。③肿瘤部分切除，术后放疗和化疗3～6个月仍有肿瘤残留，应做二次手术，完全切除肿瘤，做区域淋巴结清扫，术后化疗。④肿瘤部分切除，术后放疗和化疗后肿瘤消失，有如下情况之一者需行二次探查术切除可疑残留肿瘤组织，并做区域淋巴结清扫，术后化疗（CT及B超提示有区域淋巴结肿大，VMA、HVA高于正常者）。⑤肿瘤不能切除。a．肿瘤性质不能明确者，应先行肿瘤活检或部分切除，术后治疗同Ⅲ期术后残留者，原则上均应行二次手术，化疗；b．可确诊者，给予术前化疗，持续时间取决于肿瘤对化疗的反应，一般2～6个月，然后行延期手术，术后瘤床放疗、化疗。
（4）Ⅳ期：确诊后即应给予化疗。化疗3～6个月，如肿瘤明显缩小、转移灶消失者，可给予肿瘤切除术，术后化疗。
2．特殊治疗
（1）造血干细胞移植：其适应证为Ⅲ及Ⅳ期患者。美国CCG资料显示自体骨髓移植与异基因骨髓移植其远期疗效是一致的。原因是自体移植复发率高但移植相关并发症少，异基因移植复发率低但移植相关并发症多。目前采用以美法伦为主的以单纯化疗为主的预处理方案，不采用放疗。
（2）生物治疗：造血干细胞移植结束后采用生物制剂诱导可能存在的微小残留病变向成熟分化。常用全反式维A酸治疗3～6个月，剂量为30～60mg／（m2·d）。
（3）免疫治疗：神经节糖苷（GD2）单抗治疗微小残留病变已在美国应用。应用GD2单抗与沙格司亭连接后形成的融合蛋白与肿瘤细胞结合，沙格司亭与中性粒细胞膜上受体结合，中性粒细胞可杀伤肿瘤细胞。
（4）定向放疗：采用GM1抗体结合放射素全身应用，由抗体引导放射素在病灶浓集，杀伤肿瘤细胞。
【入院标准】
1．初诊提示存在神经母细胞瘤可能，而病变尚未达到终末期。
2．出现并发症需入院处理。
3．按期入院进行阶段治疗及病情评估。
【特殊危重指征】
1．肿瘤压迫 纵隔肿瘤可以导致上腔静脉综合征，气管受压；脊柱旁肿瘤，特别是哑铃形肿瘤可以导致脊髓压迫等。
2．出血 包括肿瘤内出血及肿瘤侵犯血管引起出血，出现血流动力学改变。
3．疼痛 如神经受累、骨转移均可以导致剧痛，出现痛性休克。
4．代谢危象 包括高钙血症、高钾血症、高尿酸血症及代谢性酸中毒。
5．治疗相关危重症 肿瘤溶解综合征及Ⅲ级以上化疗并发症。
【会诊标准】
1．肿瘤治疗初诊Ⅲ期以下病例，请肿瘤外科医师会诊，评估手术治疗指征。
2．肿瘤性质未明，无法Ⅰ期手术切除，请介入科医师会诊，协助取得组织标本。
3．治疗前准备，请眼科及口腔科医师会诊了解专科情况，并协助处理专科情况。
4．患儿出现循环及呼吸系统功能不全情况或存在风险，请PICU医师会诊指导呼吸及循环系统支持治疗。
【并发症及处理】
同淋巴瘤。
【入院标准】
1．腹膜后、盆腔、纵隔及其他部位占位病变，身体功能能耐受进一步治疗。
2．神经母细胞瘤手术后，按照治疗计划回院化疗。
3．神经母细胞瘤化疗后，出现较重肿瘤及化疗相关改变，如骨髓抑制合并感染、肿瘤溶解综合征及肾功能不全。
【出院标准】
同淋巴瘤。
【出院指导】
同淋巴瘤。
【门急诊标准流程】
同淋巴瘤。
【住院标准流程】
同淋巴瘤。
（石 军 徐 涛）
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