甲状腺功能亢进症忌口什么

【ICD-10编码】　E05．901

甲状腺功能亢进症是各种原因引起甲状腺激素分泌增多，造成机体的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进，常有甲状腺肿大、突眼及基础代谢率增高等表现。

【病因】

1．弥散性毒性甲状腺肿　又称Graves病，是引起儿童甲状腺功能亢进症最主要的原因，属于自身免疫性疾病，体内产生针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，即甲状腺刺激抗体（TSAb），属于TSH受体抗体（TRAb），该抗体与甲状腺细胞上的TSH受体结合，引起甲状腺增生，分泌过多甲状腺激素，导致甲状腺功能亢进症。另外，还有其他针对甲状腺的自身免疫性抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等。

2．其他病因　慢性淋巴细胞性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、新生儿甲状腺功能亢进症、垂体性甲状腺功能亢进症、碘致甲状腺功能亢进症、医源性甲状腺功能亢进症等。

【临床表现】

1．高代谢症状　易激动、烦躁好动、心悸、乏力、怕热、多汗、低热、消瘦、食欲亢进、易饥饿、大便次数增多，女性月经紊乱、月经稀少甚至闭经。

2．体征

（1）甲状腺肿大：Graves病多有不同程度的甲状腺肿大，呈弥漫性，质地柔软至中等，无压痛，可随吞咽动作而上下移动，触诊可扪及震颤，听诊可闻及血管杂音。结节性甲状腺肿及甲状腺肿瘤可触及大小不一、质硬、多个或单个结节。

（2）心血管系统：心率增快、心脏扩大、心尖区可闻及收缩期杂音、心律失常、脉压增大等。

（3）眼部表现：轻、中度突眼，瞬目减少，双目炯炯有神，上睑挛缩，睑裂增宽，向下看时，上眼睑不能随眼球下落，向上看时，前额皮肤不能皱起，双眼看近物时，眼球辐辏不良。

【辅助检查】

1．甲状腺功能检查　TSH水平降低，FT3、FT4水平升高。但垂体性甲状腺功能亢进症TSH升高。

2．甲状腺自身抗体　甲状腺刺激抗体（TSAb）是Graves病的致病性抗体，对诊断Graves病具有显著意义，TSAb可以通过胎盘导致新生儿甲状腺功能亢进症，所以对新生儿甲状腺功能亢进症有预测作用，但TSAb测定尚未在临床广泛开展，常用测定TSH受体抗体（TRAb）代替。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）在Graves病患者轻度升高，是自身免疫病因的佐证。

3．甲状腺B超　甲状腺弥漫性肿大，高功能腺瘤或结节性甲状腺肿可见甲状腺结节。

4．甲状腺核素显像　主要用于对甲状腺结节性质的判定，对结节性甲状腺肿和高功能腺瘤的诊断意义较大。

【鉴别诊断】

1．单纯性甲状腺肿　表现为甲状腺弥漫性肿大，但甲状腺功能正常，无甲状腺功能亢进症症状，多发生在青春期。

2．慢性淋巴细胞性甲状腺炎　部分患儿早期可表现为甲状腺功能亢进症，甲状腺弥漫性肿大，但血中TGAb、TPOAb滴度持续升高，短期治疗后常转变为甲状腺功能低下。

3．甲状腺肿瘤　可触及单个结节，质地硬，甲状腺B超及核素显像可协助诊断，确诊需要进行甲状腺组织活检。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：避免患儿情绪激动，病情严重者应卧床休息，监测患儿的心率情况，对伴有眼病的患儿，注意保护眼角膜及球结合膜。

（2）营养管理：无碘饮食，补充足够热量和营养，饮食富含蛋白质、糖类及维生素，多饮水，忌服浓茶、咖啡等兴奋性饮料。

（3）心理治疗：关心体贴患儿，说话和蔼，给予患儿精神上的安慰，以避免患儿情绪波动。

2．对因治疗

（1）抗甲状腺药物治疗：甲状腺功能亢进症患儿首选抗甲状腺药物（ATD）治疗，首选药物为甲巯咪唑（MMI），剂量为0．1～1mg／（kg·d），常用剂量为0．2～0．5mg／（kg·d），可1次或分次口服，经治疗1～3个月患儿甲状腺功能亢进症症状缓解、甲状腺功能恢复正常后逐渐减量，每2～4周减量1次，药量每次减1／3～1／2，同时监测甲状腺功能。若药物减量后病情稳定，甲状腺功能正常，可逐步减至维持量，即2．5～10mg／d，疗程1～2年甚至更长。青春期患儿可适当延长疗程。抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）因可能引起儿童严重的肝损伤，现在临床上一般不用。只有当甲状腺功能亢进症患儿在使用MMI治疗产生毒性反应，且放射性核素131I治疗和手术治疗均禁忌使用时才考虑使用丙硫氧嘧啶治疗儿童甲状腺功能亢进症，初始治疗剂量为5～10mg／（kg·d），分3次口服。甲巯咪唑的不良反应是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等，一般发生在开始治疗6周内。用药前必须检查血常规、肝功能（包括转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素等）。若白细胞计数＜4×109／L、中性粒细胞计数＜1．5×109／L时，应停药观察。

（2）131碘（131I）治疗：2009年中华医学会内分泌学分会发布的《中国甲状腺疾病诊治指南》做了补充和细化，将青少年和儿童甲状腺功能亢进症，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证作为131I治疗的相对适应证。2011年美国甲状腺学会《甲状腺功能亢进症和其他病因甲状腺毒症诊治指南》建议，Graves病患儿经ATD治疗1～2年不缓解可考虑使用131I治疗。年龄＜5岁者应避免使用131I治疗；5—10岁者，可接受剂量＜10mCi的131I治疗；＞10岁者，治疗剂量为150～300μCi／g甲状腺组织。131I治疗甲状腺功能亢进症的目的是消除甲状腺组织，达到甲状腺功能低下。131I治疗后1周内患儿可能有甲状腺部位的轻度不适感，经非甾体类抗炎药治疗24～48h可好转。

（3）手术治疗：适用于抗甲状腺药物治疗效果差者。手术术式为甲状腺次全切或全切。可能发生的手术并发症有①永久性甲状腺功能亢进症。②甲状旁腺功能减退症（分为一过性甲状旁腺功能减退症和永久性甲状旁腺功能减退症）。③喉返神经损伤。手术应由经验丰富的甲状腺外科医师进行。手术治疗一定要在患儿的甲状腺功能亢进症病情被控制的情况下进行。

（4）碘剂：碘剂的主要作用是抑制甲状腺激素从甲状腺释放。适应于①甲状腺次全切除的准备；②甲状腺危象；③严重的甲状腺毒症心脏病；④甲状腺功能亢进症患者接受急诊外科手术。碘剂通常与ATD同时给予。

3．其他治疗

（1）β受体阻滞药：适于心率增快者，最常用普萘洛尔（心得安）1～2mg／（kg·d），分3次服用。

（2）各种维生素：维生素B1、维生素B6等。

（3）左甲状腺素：在抗甲状腺药物治疗过程中出现甲状腺功能减退或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素12．5～50μg／d。

【并发症及处理】

1．甲状腺危象的治疗　甲状腺危象也称为甲亢危象，是甲状腺功能亢进症最严重的并发症，常由于感染、手术、创伤、精神刺激等诱发。临床表现为持续高热、大汗淋漓、心动过速（140／min以上）、烦躁不安、呼吸急促、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。采取的治疗为：①去除诱因如抗感染治疗等。②注意保证足够热量及液体补充，保持水、电解质和酸碱平衡。③抑制甲状腺素合成，甲巯咪唑1mg／kg，每8小时1次，口服或鼻饲。④使用抗甲状腺药物1h后使用碘剂，复方碘溶液（Lugol液）1～5滴，每6～8小时1次，口服或鼻饲。⑤糖皮质激素如地塞米松或氢化可的松每6～8小时1次，静脉滴注。⑥普萘洛尔1mg／kg，每6～8小时1次，但对休克、心力衰竭、房室传导阻滞、哮喘患者慎用或禁用。⑦退热镇静，禁用阿司匹林。

2．Graves眼病　儿童Graves眼病病程一般呈自限性，治疗以局部治疗和控制甲状腺功能亢进症为主。

3．甲状腺功能亢进症性心脏病　过多的甲状腺激素对心脏的直接或间接作用引起的一系列心血管症状和体征，包括心脏扩大、心功能不全、心律失常等，在控制甲状腺功能亢进症的同时给予对症支持治疗。

4．周期性瘫痪　通常在控制甲状腺功能亢进症后可好转。

【分级及诊治指引】

甲状腺功能亢进症分级及诊治指引见表18-2。

表18-2　甲状腺功能亢进症分级及诊治指引

【入院标准】

1．合并甲亢危象。

2．合并甲状腺功能亢进性心脏病。

3．出现严重抗甲状腺药物不良反应：①粒细胞减少症；②严重肝功能损害；③血管炎。

【特殊危重指征】

1．持续高热。

2．心率明显增快。

3．严重心律失常，如心房颤动。

4．心功能不全。

5．烦躁不安、乏力、嗜睡、惊厥、昏迷。

6．气促。

7．严重肝功能损害。

【会诊标准】

1．合并甲状腺功能亢进性心脏病者，应请心内科医师会诊。

2．若出现呼吸循环衰竭、昏迷，需要气管插管、机械通气者，请PICU医师会诊。

3．合并眼病请眼科医师会诊。

【谈话要点】

1．甲状腺功能亢进症是由于甲状腺激素分泌过多所致，临床表现为甲状腺肿大、突眼、高代谢症状。

2．需要做甲状腺功能、甲状腺自身抗体、甲状腺B超、甲状腺核素显像等检查。

3．根据临床表现和甲状腺功能检测可诊断甲状腺功能亢进症。

4．儿童甲状腺功能亢进症首选抗甲状腺药物治疗，首选甲巯咪唑，主要不良反应有皮疹、白细胞或粒细胞减少、肝功能损害等，疗程为1～2年甚至更长。

5．可合并甲亢危象、眼病、甲状腺功能亢进症性心脏病、周期性瘫痪等。

6．预后良好，但抗甲状腺药物治疗时间长，缓解率20%～30%，部分患儿最终不可避免接受131I或手术治疗。

7．此次入院的预计费用和天数。

【出院标准】

1．高代谢症状缓解。

2．甲状腺功能好转。

3．诊断明确，病情稳定，无严重并发症。

【出院指导】

1．出院后1～2周到内分泌专科门诊随访，以后定期随访，治疗初期每个月复诊1次，病情稳定后应每2～3个月复诊1次。随访内容包括甲状腺功能、肝功能、血常规等。

2．出现以下紧急情况需及时返院或到当地医院治疗：①胸闷、胸痛、呼吸困难。②体温不升。③神志不清。

3．健康宣教

（1）遵医嘱坚持服药，定期随访。

（2）定期复查甲状腺功能、血常规、肝功能。

（3）避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料。

（4）尽量使用无碘盐。

（5）避免情绪激动，必要时进行心理疏导。

【门急诊标准流程】

甲状腺功能亢进症门急诊标准流程见图18-3。

图18-3　甲状腺功能亢进症门急诊标准流程

※专科评估根据表18-2进行

【住院标准流程】

甲状腺功能亢进症住院标准流程见图18-4。

图18-4　甲状腺功能亢进症住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表18-2进行

（毛晓健　张　文　刘　丽）