儿童胰岛素依赖型糖尿病

【ICD-10编码】　E10．901

胰岛素依赖型糖尿病（type　1diabetes mellitus，DM1），又称1型糖尿病，是由于体内胰岛素绝对缺乏所致的以高血糖为主要特征的慢性代谢性疾病。

【病因】

胰岛B细胞损伤和破坏导致胰岛素分泌缺乏或减少。胰岛B细胞损伤和破坏原因仍不清楚，目前认为是在遗传易感性基因的基础上由外界环境因素的作用下引起自身免疫反应导致了胰岛B细胞的损伤和破坏，胰岛素分泌减少。

【临床表现】

典型表现为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦。

【辅助检查】

1．血糖测定：以葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆（或血清）葡萄糖为标准。2次不同时间的空腹血浆葡萄糖≥7．0mmol／L或有糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖≥11．1mmol／L均可以诊断为糖尿病。

2．口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：试验前3d不限制饮食，试验前禁食8～10h，葡萄糖剂量为1．75g／kg，总量不超过75g，溶于150～300ml水中，服糖后30min、60min、120min、180min取血检测。结果判断，120min时血浆葡萄糖≥11．1mmol／L，即可诊断糖尿病；若120min时血浆葡萄糖在7．8～11．1mmol／L时诊断为糖耐量受损。

3．血气分析＋电解质：了解是否存在酸中毒及电解质紊乱。

4．血生化常规（包括肝酶、肌酶、血脂、尿酸、蛋白、胆红素）、淀粉酶及β羟丁酸测定。β羟丁酸升高提示酮症。

5．血胰岛素、C肽测定：C肽可反映内源性胰岛B细胞分泌功能，不受外来胰岛素注射影响，有助于糖尿病分型。儿童胰岛素依赖型糖尿病空腹或餐后C肽值明显降低。

6．糖化血红蛋白（HbA1c）：是代表血糖的真糖部分，可反映近2个月血糖平均浓度，正常人HbA1c＜6．4%。

7．抗体测定：包括胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA），抗体阳性支持胰岛素依赖型糖尿病诊断。

8．尿糖及酮体测定：包括乙酰乙酸、丙酮酸、β羟丁酸，升高提示酮症。

【诊断标准】

1．两次空腹血糖≥7．0mmol／L。

2．随机血糖≥11．1mmol／L，伴有多饮、多尿、多食、消瘦的表现。

3葡萄糖耐量试验中2h血糖≥11．1mmol／L。

4．血胰岛素、C肽显著降低，血胰岛细胞自身抗体阳性。

具有上述1～3项任意1项，可诊断为糖尿病；同时具备第4项，可诊断为胰岛素依赖型糖尿病。

【鉴别诊断】

1．其他还原糖尿症　尿液中果糖和戊糖等其他还原糖均可使班氏试液呈色，用葡萄糖氧化酶法检测尿液可以鉴别。

2．非糖尿病性糖尿症　有些先天性代谢病如范科尼综合征、肾小管酸中毒、胱氨酸尿症或重金属中毒等患儿都可发生糖尿，主要依靠空腹血糖或葡萄糖耐量试验鉴别。

3．新生儿糖尿病　病因不明，可能与患儿胰岛B细胞功能发育不够成熟或基因突变有关。多在出生后6周内发病，表现为发热、呕吐、体重不增、脱水等症状。血糖增高，尿糖及酮体阳性，经补液等一般处理或给予小剂量胰岛素治疗，部分患儿在数月后可自行缓解，部分患儿需要长期治疗。

4．其他发生酸中毒、昏迷的疾病　如尿毒症、感染中毒性休克、低血糖症、急腹症、颅内感染、重症肺炎等。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：进行糖尿病教育，增强患儿及家属对糖尿病的认识，指导饮食，了解运动疗法，教授监测血糖及正确使用胰岛素的方法，提供有效的心理支持。

（2）营养管理

①每天总热卡＝1　000＋年龄×（70～100）kcal

②饮食成分组成和分配：蛋白质占15%～20%，以动物蛋白为主；脂肪占30%左右，以不饱和脂肪酸为主；糖类占50%～55%供给。饮食一般分三餐分配，餐间可加2次点心，避免低血糖发作。多吃纤维素性食物及低血糖指数食物，使糖吸收缓慢而均匀，从而改善糖的代谢。

（3）运动治疗

①运动可增加机体能量的消耗，提高机体对胰岛素的敏感性。

②糖尿病患儿每天至少有1h的运动，如球类运动、慢跑、游泳等，但应避免攀高和潜水等有一定危险性的运动。坚持每天固定时间运动，有利于摄入热量和胰岛素用量的调节。

（4）心理治疗：鼓励患儿树立自身健康信念，动员家庭和社会支持，请心理专科医师加入治疗团队，定期对患儿及家属进行心理评估，及时心理干预。

2．药物治疗　胰岛素的替代治疗。

（1）胰岛素的种类和剂型

①临床常用的胰岛素按照其作用时间分为速效、短效、中效、长效剂型。

②预混胰岛素制剂：按照一定比例将不同的胰岛素制剂装入一个安瓿中的胰岛素为预混胰岛素。一般用于每天2次注射，可减少自我抽取导致的剂量误差，但无调整比例的灵活性。国内可提供的预混胰岛素剂型有短效∶中效为25∶75、30∶70和50∶50。

（2）胰岛素常用的治疗方案

①每日2次方案：速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合，在早、晚餐前使用。

②每日3次或多次方案：早餐前速效胰岛素类似物或短效胰岛素与中效胰岛素混合，于下午加餐前或晚餐前使用速效或短效胰岛素，睡前使用中效胰岛素进行治疗。

③基础-餐时方案：一般每日总体胰岛素需要量中的40%～60%（对胰岛素使用经验不足者，建议从较低比例开始）应当由基础胰岛素提供，余量分次餐前给予速效或短效胰岛素。餐时的速效胰岛素通常在每餐前或餐后立即注射，但餐前15min注射可能效果更好，尤其早餐前；短效胰岛素通常餐前20～30min注射，以保证充分发挥作用；而中效胰岛素或胰岛素类似物通常在睡前或者每日2次早、晚注射。

④除上述常用方案外，尚有各类变通的胰岛素治疗方案。

⑤胰岛素强化治疗是指模拟正常的胰岛素分泌模式进行胰岛素注射治疗，使患儿血糖尽量接近正常水平。使用胰岛素强化治疗时，每天要进行多次血糖监测，使用基础-餐时方案或胰岛素泵治疗，把餐前及餐后的血糖控制在正常或接近正常水平。出于安全性考虑，建议6岁以上儿童使用强化方案。

（3）胰岛素剂量以及剂量的调节

①胰岛素剂量：初始胰岛素剂量为0．5～1U／（kg·d）。部分缓解期儿童每日胰岛素总剂量＜0．5U／（kg·d）。青春期前儿童（部分缓解期外）通常需要0．7～1．0U／（kg·d），青春期儿童常＞1U／（kg·d）。剂量与以下多种因素有关，包括年龄、体重、发育阶段、糖尿病病程、注射部位的状态、运动、日常生活、血糖控制情况，以及有无合并其他疾病情况等。正确的剂量为使用后可达到最好的血糖控制而不引起严重低血糖，同时保证患儿的生长发育。

②胰岛素剂量的分配：a．对使用每日2次方案的儿童，早餐前通常给予胰岛素总量的2／3，晚餐前给予总量的1／3。总量中大约1／3为短效胰岛素，2／3为中效胰岛素，其后的比例根据血糖监测结果调节。b．采用基础-餐时方案时，若速效胰岛素作为餐前大剂量，则基础胰岛素的用量要高一些。如基础胰岛素为中效胰岛素，当餐前使用速效胰岛素类似物，则所用基础胰岛素剂量约占总需要量的50%；若餐前使用短效胰岛素，则基础胰岛素为30%，因为短效胰岛素具有一定的拖尾效应。胰岛素总量减掉基础剂量后，余量分3～4次餐前注射。c．效胰岛素类似物一般每日1次注射，必要时可2次。其在早餐前、晚餐前或睡觉前皮下注射，治疗效果是相似的。但在早餐前使用时，夜间低血糖的发生率明显降低。当由其他基础胰岛素换为长效胰岛素类似物治疗后，基础胰岛素的总用量可能需要减少以避免低血糖的发生。此后用药剂量再根据血糖监测情况进行个体化调整。

③胰岛素用量的调整：a．每日2次方案，根据患儿每日血糖水平特点调整，或根据数日后掌握的患儿血糖对摄入食物的反应情况进行调整。b．对于基础-餐时胰岛素治疗模式，餐前胰岛素水平的动态调整可根据每次血糖监测结果进行。c．使用速效胰岛素类似物后需要测定餐后2h血糖作为评估依据。d．根据患儿进食糖类情况及与目标血糖的差异为基础进行剂量调整。晨起空腹血糖升高并证明不是夜间低血糖所致时，应增加前一日晚餐前或者睡前的中效或长效胰岛素。餐后血糖高则增加餐前速效或短效胰岛素用量。午餐前及晚餐前血糖水平升高，如果使用基础胰岛素，则增加早餐前基础胰岛素剂量或午餐前常规或速效胰岛素的量。当使用速效胰岛素作为餐前大剂量注射方式时，也可调整饮食中糖类的比例。

3．其他治疗　在胰岛素依赖型糖尿病发病早期，应用免疫干预方法，阻止胰岛B细胞的自身免疫损伤，保护残存胰岛素功能，尚处在研究阶段，未广泛应用于临床。

【并发症及处理】

1．酮症酸中毒　由于胰岛素不足和反调节升糖激素升高引起的糖类、脂肪、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱。

（1）补液治疗：酮症酸中毒时脱水量约为100ml／kg，一般为等渗性脱水。因此，应遵循下列原则输液。输液开始的第1小时，按10～20ml／kg快速静脉滴注生理盐水，以纠正血容量、改善血液循环和肾功能。第2～3小时，按10ml／kg静脉滴注0．45%氯化钠溶液。当血糖＜13．8mmol／L后，改用含有5%葡萄糖氯化钠溶液静脉滴注。要求在开始的12h内至少补足累积损失量的50%，在此后的24h内，可视情况按60～80ml／kg静脉滴注同样溶液，以供给生理需要量和补充继续损失量。患儿在输液开始前由于酸中毒、分解代谢和脱水的共同作用血清钾较高，但总的体钾储备可能被耗竭。随着液体的输入，特别是应用胰岛素后，血钾迅速降低。因此，在患儿开始排尿后应立即在输入液体中加入氯化钾溶液，一般按每日2～3mmol／kg补给，输入浓度不得＞40mmol／L，并应监测心电图或血钾浓度。

（2）胰岛素静脉滴注治疗：开始剂量按每小时0．1U／kg的速度输注，婴幼儿可减为每小时0．05U／kg。每小时检测血糖1次，血糖应以每小时3～5mmol／L速度下降，胰岛素输注速度一般不低于0．05U／（kg·h）。小剂量胰岛素静脉输注应持续至酮症酸中毒纠正（血pH＞7．3，血糖下降至12mmol／L以下），必要时可输入含糖的1／3～1／2张晶体液，以维持血糖水平为8～12mmol／L。只有当临床状况稳定后，口服液体可耐受时才逐渐减少静脉输液，最后过渡到皮下胰岛素注射的常规治疗。在停止静脉滴注胰岛素前30min应皮下注射常规胰岛素0．25U／kg。也可以适当延长静脉小剂量胰岛素的治疗，直至进餐时停用静脉滴注胰岛素，改为常规皮下注射。皮下注射胰岛素的剂量和剂型根据当时情况而定。

（3）补碱：当动脉血气pH＜6．9，休克持续不好转，心脏收缩力下降时可以考虑使用碳酸氢钠。通常用5%碳酸氢钠，1～2ml／kg，用静脉注射用水稀释成1．4%的等渗液后在1h以上时间内缓慢输入，必要时可重复使用。

（4）脑水肿：诊断指标①对痛觉刺激无反应（运动或语言反应）；②去皮质或去大脑强直；③脑神经麻痹；④中枢性呼吸异常，如呻吟样、叹息样呼吸，气促和潮式呼吸。主要指标①意识状态有改变或意识状态不稳定；②与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降（每分钟下降20次）；③大小便失禁。次要指标①呕吐；②头痛；③嗜睡，不易唤醒；④舒张压＞90mmHg；⑤年龄＜5岁。符合1项诊断指标，2项主要指标或者1项主要指标加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92%，假阳性只占4%。一旦考虑脑水肿则应限制液量，给予甘露醇0．25～1g／kg，20min内输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效且血钠低者可给予3%氯化钠溶液5～10ml／kg，30min内输入。同时液体输入速度降低1／3，抬高床头，必要时呼吸支持等。

2．低血糖　糖尿病患儿血糖≤3．9mmol／L即按低血糖处理，需要注意的是如果血糖突然从高水平突然下降，尽管血糖值正常甚至高于正常也可出现低血糖症状。

（1）预防：提高自我检测血糖的依从性；采用动态血糖检测技术发现无症状性低血糖，从而预防低血糖的发生。

（2）严重低血糖症的治疗：①皮下注射胰高血糖素15～30μg／kg，最大量不超过1mg；②症状较重或神志不清不能口服者静脉注射25%葡萄糖注射液2～4ml／kg，速度为1ml／min，并静脉滴注5%～10%葡萄糖注射液维持，直至血糖稳定，可以进食；③进食适量糖类维持血糖在正常水平。

【分级及诊治指引】

胰岛素依赖型糖尿病分级及诊治指引见表18-9。

表18-9　胰岛素依赖型糖尿病分级及诊治指引

【入院标准】

1．糖尿病初发者。

2．出现急性并发症，如低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、严重感染等。

3．出现严重慢性并发症，如糖尿病肾病、足病、神经病变、视网膜病变、心脑血管病变等。

4．血糖控制差。

【特殊危重指征】

1．反射迟钝或消失，昏迷。

2．血压下降，四肢厥冷。

3．严重代谢性酸中毒。

4．呼吸不规则。

5．重度脱水。

【会诊标准】

1．若出现昏迷、呼吸衰竭，请PICU会诊。

2．若出现慢性并发症如糖尿病肾病、足病、神经病变、视网膜病变、心脑血管病变等，请相应专科医师会诊。

【谈话要点】

1．糖尿病是由于体内胰岛素缺乏引起的，以高血糖为主要特征。

2．需要进行血糖测定、OGTT、血气电解质分析、糖化血红蛋白、血胰岛素、C肽等检查。

3．典型的“三多一少”症状结合血糖升高可诊断糖尿病，部分患儿以酮症酸中毒为首发表现。

4．需要胰岛素替代治疗。

5．急性并发症有酮症酸中毒、低血糖等，慢性并发症有糖尿病肾病、足病、神经病变、视网膜病变、心脑血管病变等。

6．本病须终身注射胰岛素治疗和饮食控制。

7．此次入院的预计费用和天数。

【出院标准】

1．诊断明确，无严重并发症。

2．无脱水、酸中毒及电解质紊乱。

3．完成糖尿病教育。

4．血糖稳定。

【出院指导】

1．出院后1～2周至糖尿病专科门诊随访，以后定期随访。随访内容包括血糖、糖化血红蛋白、尿常规、血脂、甲状腺功能、肾功能、体重增长、慢性并发症监测等。

2．若出现恶心、呕吐、腹痛、头痛、烦躁、嗜睡、四肢凉，请及时去医院就诊。

3．健康宣教：坚持胰岛素治疗，进行有效的饮食控制，适当运动，每日监测血糖，养成良好的生活习惯，积极参加糖尿病夏令营活动。

【门急诊标准流程】

胰岛素依赖型糖尿病门急诊标准流程见图18-13。

图18-13　胰岛素依赖型糖尿病门急诊标准流程

※专科评估根据表18-9进行

【住院标准流程】

胰岛素依赖型糖尿病住院标准流程见图18-14。

图18-14　胰岛素依赖型糖尿病住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表18-9进行

（李秀珍　张　文　刘　丽）