感染性休克在治疗时首选哪种药物

时间：2023-04-29 理论教育版权反馈

【摘要】：一旦确诊为感染性休克属危重病人，需请上级医师指导抢救治疗，并请PICU急会诊协助救治1．感染性休克是以感染起病的全身炎症反应综合征，并伴有循环障碍，起病急，病情进展迅速、凶险，常累及多器官功能的损害，早期诊断、早期治疗效果好，一旦进入难治性休克状态，预后差，有生命危险，即使存活，也会留有不同程度的后遗症。

【ICD-10编码】　A41．954

感染性休克是指感染引起的全身炎症反应综合征，出现循环功能障碍。

【病因】

1．病原菌　感染性休克的常见致病菌为革兰阴性细菌，如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌、肠杆菌等）；不发酵杆菌（假单胞菌属、不动杆菌属等）；脑膜炎球菌；类杆菌等。革兰阳性菌，如葡萄球、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽胞杆菌等也可引起休克。某些病毒性疾病，如流行性出血热，其病程中也易发生休克。某些感染，如革兰阴性细菌败血症、暴发性流行性脑脊髓膜、肺炎、化脓性胆管炎、腹腔感染、细菌性痢疾（幼儿）易并发休克。

2．宿主因素　原有慢性基础疾病，如肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、白血病、烧伤、器官移植以及长期接受肾上腺皮质激素等免疫抑制药、抗代谢药物、细菌毒类药物和放射治疗，或应用留置导尿管或静脉导管者可诱发感染性休克。因此，本病较多见于医院内感染患者，老年人、婴幼儿、分娩妇女、大手术后体力恢复较差者尤易发生。

3．特殊类型的感染性休克　中毒性休克综合征（toxic shock syndrome，TSS）是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金黄色葡萄球菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。

【临床表现】

1．代偿期（早期）　临床表现符合下列6项中的3项。

（1）意识改变：烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）。

（2）皮肤改变：面色苍白、发灰，唇周、指（趾）发绀，皮肤花纹，四肢湿凉。如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克。

（3）心率、脉搏改变：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快。

（4）毛细血管再充盈时间≥3s（需除外环境温度影响）。

（5）尿量＜1ml／（kg·h）。

（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血、缺氧及代谢因素）。

2．失代偿期　代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压小于该年龄组第5百分位或小于该年龄组正常值2个标准差，即1—12个月，＜70mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；1—10岁，＜70mmHg＋［2×年龄（岁）］；≥10岁，＜90mmHg。

【临床分型】

1．暖休克　为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。

2．冷休克　为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。

【鉴别诊断】

1．低血容量性休克　该病有引起低血容量的病因存在，如失血、腹泻、呕吐、异常体液引流等，血压低、中心静脉压低，对补充血容量的治疗反应好。

2．心源性休克　该病有引起心肌损害的病因存在，如心肺复苏术后心肌缺氧缺血性损害、心肌炎、心肌病等，血压低、中心静脉压高，心音低钝，心排血量下降，心排血指数下降，心脏彩超的左心室射血分数、左心室缩短率下降，治疗以强心、利尿、扩张血管为主。

3．梗阻性休克　该病有引起心脏或血管流出道梗阻的病因存在，如心脏压塞、气胸、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等，血压低、中心静脉压高，以针对病因的治疗为主。

【治疗】

1．液体复苏：第1小时，每千克体重补给等张液体20ml，5～10min静脉注射，可重复2～3次（总量无上限，视临床表现而定）。第6～8小时，补给1／2～2／3张液，补液量及速度为5～10ml／（kg·h）。另一路液体24h维持治疗，补给1／5～1／3张液，补液量及速度为2～4ml／（kg·h）。当pH＜7．25时，可考虑输注5%碳酸氢钠溶液；当血红蛋白＜70g／L、血细胞比容＜0．3时，可考虑输注红细胞悬液。当血糖＞11．1mmol／L（20mg／dl），可考虑应用胰岛素0．05U／（kg·h）；当血糖过低时，可考虑应用葡萄糖0．5～1g／kg。

2．血管活性药物：多巴胺5～20μg／（kg·min）；肾上腺素0．05～2μg／（kg·min），适用于冷休克；去甲肾上腺素0．05～0．3μg／（kg·min），适用于暖休克；多巴酚丁胺5～20μg／（kg·min）；米力农0．5～ 0．75μg／（kg·min）；硝普钠0．5～8μg／（kg·min），避光输注。

3．抗感染：病原菌未明确前联合使用广谱高效抗生素静脉滴注，同时注意保护肾功能并及时清除病灶。

4．肾上腺皮质激素：氢化可的松3～5mg／（kg·d），分2～3次给予；甲泼尼龙2～3mg／（kg·d），分2～3次输注。

5．纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素5～10U／kg皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每6小时1次。若已明确有DIC，则应按DIC常规治疗。血红蛋白＜70g／L，可考虑输血。

6．机械通气：保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可用CPAP，小婴儿更需积极气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲劳。肺保护性通气策略，避免使用大潮气量和相应高平台压，允许高碳酸血症。

7．镇静、镇痛、肌松药使用。

8．白蛋白：对明确低蛋白血症者使用。

9．羟乙基淀粉：有扩容、对凝血和肾功能影响小、改变血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗透压的作用。用量为8～33ml／kg。

10．肾脏替代治疗（血液滤过或血液透析）。

11．应激性溃疡预防：用H2受体抑制药。

12．注意各脏器功能支持，维持内环境稳定。

13．保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解质。

14．一般治疗：体位：头部及双下肢抬高30°。