组织器官功能障碍都包含哪些

【ICD编码】　R65．301

各种致病因素作用于小儿机体，序贯累及两个或两个以上器官系统功能损害或障碍，伴相应的临床表现，称为多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。MODS使得危重患儿病死率升高，而存活者可能会残留严重后遗症。本病儿科患儿总住院发病率为0．5%～4．5%，PICU发病率18．1%～56．5%，病死率为18．6%～73．1%，是涉及临床小儿各科的危重症。

【病因】

在小儿各种疾病在特定条件下机体各种稳态失调，均有可能发展为多器官功能障碍综合征，常继发于休克、感染、严重烧伤、大出血等疾病，或严重创伤、电击、中毒等危害因素直接打击而致，对其发病机制进行分类，有助于临床防治。

1．器官血流灌注严重不足损伤　各种休克发展为微循环障碍，直接或间接引起组织血液循环灌流障碍，导致组织细胞的生命过程紊乱，直至死亡。尽可能维持微循环血液的充分灌流为休克和MODS防治的首则。

2．全身性炎症反应失控　过强全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）是机体对炎症的过强反应，不但参与感染性休克的发病机制，并且在各种MODS的演变过程中起着触发和促进作用，有时甚至是关键作用。1992年美国胸科医师协会和危重病医学会联席委员会（ACCP／SCCMCCC）规范了SIRS、败血症、感染性休克（septic shock）和多器官功能障碍综合征（MODS）的定义，并提出它们的关系是：由感染或非感染因素启动的SIRS，均可导致败血症（也称脓毒症），引起相应的血流动力学改变而必须进行液体复苏时即为感染性休克，合并两个或以上器官功能障碍而必须进行临床干预时即为多器官功能障碍综合征，败血症中多器官功能障碍综合征发生率为24%～73%。以SIRS相对应的代偿性抗炎反应综合征（compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS）是机体的代偿性过度抗炎反应，影响各种MODS的演变过程和结局。

3．内毒素血症及肠道、呼吸道细菌移位　消化道、呼吸道是人体与外界直接相通的天然管道，一旦出现黏膜上皮屏障功能障碍、细菌失调致过度繁殖，细菌或细菌产物（如细菌内毒素）就会发生移位，大量进入血液，导致血流感染或内毒素血症触发SIRS而加重病情。肠源性内毒素血症已公认为感染性休克、多器官功能障碍的重要启动环节。

4．细胞能量代谢障碍　休克时由于组织低灌流和细胞供氧减少，休克迁延导致或病因直接导致组织线粒体的氧利用和内呼吸功能障碍，即微循环线粒体窘迫综合征（microcirculatory and mitochondrial distress syndrome，MMDS）使有氧氧化减弱，无氧酵解显著增强，致ATP产生减少，同时乳酸（lactate，LAC）产生增多，酸中毒还可直接抑制线粒体呼吸功能，最终细胞的能量代谢障碍使脑、肺、肾等器官的功能障碍序贯发展为MODS，甚至恶化为器官功能衰竭。

【临床表现】

1．多种表现的症状：小儿可表现为发热、黄疸、出血不止、惊恐不安、烦躁、乱语、嗜睡、呕吐、抽搐、昏迷、发绀、发灰、苍白、气促、尿少、无尿等，可伴随或早于原发病出现，部分患儿发病单独以休克为表现或以症状群为表现。

2．2个系统或2个以上系统的阳性体征，但要注意有时表现隐秘。

【辅助检查】

实验室及其他辅助检查累计2个器官系统或2个以上器官系统。

1．经皮氧饱和度（SpO2）监测　纠正气道梗阻和供氧后SpO2稳定回升，显示呼吸功能受损；纠正或排除呼吸源性低氧后SpO2仍波动，结合肢端或全身发绀难以纠正、脉搏无力或无脉，提示循环功能受损。

2．血糖　MODS早期因应急血糖反应性升高，个别患儿出现低血糖，晚期因能量消耗或耗竭出现低血糖，终末期因组织细胞缺氧和糖利用障碍反而出现高血糖。

3．血气分析与血乳酸　呼吸、循环障碍而氧供和氧运输不足、组织氧利用障碍，致细胞乏氧代谢使乳酸增多，内生酸性产物堆积，出现高乳酸血症和（或）阴离子间隙（AG）升高的代谢性酸中毒。

4．血生化　早期休克或MODS组织高分解、高代谢使得血乳酸脱氢酶升高和氮质血症，中后期因组织细胞损伤致血转氨酶、心肌酶谱升高，出现多系列酶谱升高提示多器官损害或功能障碍。

5．病情评估相关检查　血常规、ABO／Rh血型、出凝血功能、胸腹部X线摄片或透视、床边全导联心电图、脑电图、尿常规、大便常规。

6．病因评估相关检查　血、痰、脑脊液、穿刺液、大小便培养和病原体检测，CRP与降钙素元（PCT），肝、胆、脾、头颅等腹部B型超声检查或CT扫描、心脏超声等。

【诊断】

采用国际儿科败血症联席会议的2002年版MODS诊断标准，具备2组或2组以上指标，即可诊断。每组指标只需达到1项。

1．循环功能障碍　1h内快速静脉注射等张液超过40ml／kg仍出现以下之一。①低血压；②或需血管收缩药维持血压［多巴胺或多巴酚丁胺剂量≥5μg／（kg·min）、任何剂量的肾上腺素或去甲肾上腺素］；③或出现以下之二［原因不明的代谢性酸中毒：-BE＞5mmol／L（5．0mEq／L）、动脉乳酸高于正常值高限2倍、少尿＜0．5ml／（kg·h）、CRT＞5s、中心与体表温差＞3℃］。

2．呼吸功能障碍　①排除发绀型心脏病和肺部基础病后PaO2／FiO2＜300mmHg；②或低氧血症需FaiO2／FiO2＞50%以维持SaO2＞92%；③或PaCO2＞65mmHg及pH＜7．30；④或需要人工通气。

3．中枢神经系统　①GCS≤11分；②或快速神志恶化，如嗜睡、惊厥、昏迷，同时与基础比GCS降分达3分。

4．血液系统　①血小板＜80．0×109／L或慢性患儿3d内急降50%；②或国际标准化比值（INR）＞2。

5．泌尿系统　①血清肌酐高于正常高值2倍；②或血清肌酐升高大于基础值2倍。

6．肝功能　①血清胆红素总量≥68．4μmol／L（4mg／dl），排除急性溶血、新生儿高胆红素血症、原发性肝疾病等；②或谷丙转氨酶（ALT）高于正常值上限2倍。

【鉴别诊断】

1．当肤色发绀、发灰、气促、呼吸缓慢或骤停、肢端或全身发绀等表现突出时，易与急性呼吸衰竭混淆。

2．当临床突出表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷等神志异常、大小便失禁、肢体震颤、抽搐等与急性脑部疾病难鉴别。

3．当神志异常、气促、尿少、无尿较突出时与急性肾衰竭区别困难。

因MODS患儿临床可表现为多种多样的跨系统症状和体征，应结合病史和功能评估，一旦涉及2个系统或2个以上系统时应与以上单器官功能障碍或衰竭相区别，以便更合理地实施MODS动态个体化治疗原则，实施多器官功能保护和支持的综合治疗。

【治疗】

1．一般治疗

（1）护理：卧床，必要时给以约束带约束防止坠床。

（2）营养管理：由护士对MODS患儿的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3分，有营养不良的风险，需在24h内通知营养科医师会诊，根据会诊意见采取营养风险防治措施；总分＜3分，每周重新评估其营养状况，病情加重时应及时重新评估。

（3）疼痛管理：由护士对MODS患儿进行疼痛初始评估，记录在《住院患者评估记录》和《疼痛评估及处理记录单》中。医师应及时得到评估结果。疼痛评分在4分以上的，医师应在1h内得到报告并查看患者后给予镇痛、镇静治疗，必要时给以局部麻醉或全身麻醉，对预防或减轻应激和炎症反应均有作用，并可起到预防或减轻MODS病情的作用。未进行药物治疗及物理治疗的患者，疼痛评分为0分，每72小时评估1次并记录；疼痛评分为1～3分，每24小时评估1次并记录；疼痛评分为4～6分，告知医师或麻醉科医师进行相应处理，至少每8小时评估1次并记录；疼痛评分≥6分，至少每小时再评估1次并记录。

（4）心理治疗：掌握MODS危重患儿心理评估特点，及时进行药物和非药物干预。

2．危重救治与对症治疗

（1）分级监护：根据危重程度分级处理，单器官功能障碍或多器官功能损害（multiple organic injuries，MOI）患儿进入病区重症室监护，进行生命体征监测；MODS危重患儿边监护边进行现场救治，条件允许后尽早转入危重监护中心监护，继续生命支持；同步进行病因诊治、监护下进行专科治疗。

（2）生命体征监护：持续动态监测神志、唇色、肤色、心率、呼吸、静脉充盈程度、肺部啰音和肝下缘变化、血压、脉搏、肢端温度、肢端色泽、皮肤纹理、CRT、尿量、X线胸片渗出变化和心影大小变化等，有条件的进行有创血流动力学监测。

（3）呼吸支持：开放口腔、鼻腔和咽腔，吸痰、清理呼吸道堵塞物（含分泌物、填塞物、血块等），保持气道通畅，吸氧；必要时气囊加压通气，病情发展急骤或短时间难以改善者进行气管置管建立人工气道和机械通气，尽早改善氧供。对呼吸、心搏停止和接近停止的患儿立即实施心肺复苏ABCs（airway breath and circulation sequence）。

（4）改善微循环（circulation，C）：在1h内完成对小儿（含新生儿）休克抢救流程、改善大循环的基础上，争取3h内改善微循环，落实6h休克的早期目标治疗策略（early goal-directed therapy，EGDT）。

（5）改善、替代和恢复重要器官的功能：尽管上述的综合治疗、改善细胞代谢、控制血糖在≤5．6mmol／L（100mg／dl），对改善和恢复重要器官的功能有一定帮助，MODS尚未有特异性疗法（no target therapy）和特效药物（no magic bullet）。临时器官功能支持或替代技术中人工机械通气相对较为普及，心脏起搏、血液净化、血液透析、人工肝等可在综合水平较高的医疗机构开展，有创心脏泵辅助技术、体外膜肺技术（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等要求更高，目前国内尚未普及。

3．对因治疗　采取各种积极措施，防治MODS病因。

（1）原发病的处理：包括感染病灶、创伤病灶、坏死病灶、休克、缺氧、中毒等。

（2）致病微生物体的控制：适时、适量、有指征和疗程合理地使用抗生素，对于其他治疗措施到位的细菌性败血症或感染性休克是关键的病因治疗；同时，避免非细菌性感染中抗菌药物的不合理使用。

（3）外科治疗：对于失血性休克最重要的就是创口、裂口或活动性出血灶的止血、修复；消化道穿孔的修复、造口，污染面的清创；创伤（包括烧伤）创面的镇痛、修复和愈合；围术期实施镇痛、镇静，必要时给以局部麻醉或全身麻醉，对预防或减轻应激和炎症反应均有作用，并可起到预防或减轻各种休克和MODS病情的作用。

（4）危重状态下专科治疗、手术抢救与生命支持的关系：如何规避危重状态下实施紧急专科治疗或手术的风险，特别是避免诱发休克、MODS或加重现有病情是难题。由各种原发病所致的MODS危重状态等使得紧急专科治疗或手术成为相对禁忌证，但单凭非手术治疗和抢救手段不能终止以上病理生理状态时，抢救性专科治疗或手术，或对因治疗却又变得非实施不可时，只能依靠小儿高级生命支持手段，在现场、急诊科、手术室、现代儿科重症监护室（PICU）等各种不同场合因时、因地、因人和有保障地实施抢救性对因治疗或手术，以降低患儿病死率和提高生存质量。

4．预防　针对MODS病因的及时诊治是最有效的预防，并对原发病的继发病理生理状态采取相应措施，进行早预防、早诊断和早干预。

（1）针对SIRS的高代谢状态的处理：各种降温、适度镇静以降低耗能和耗氧，给予足够的液体和热量，保持水、电解质平衡，不要把今天的进行性额外体液丢失量留作明天作为累积丢失量再做过时的处理，以阻断诱发各种休克和MODS。

（2）对炎症反应的适度控制：控制原发感染（清除感染灶，适度的抗生素治疗）；针对炎症对机体损伤的各个环节分别进行抗组胺治疗、解热镇痛治疗，禁用糖皮质激素进行一般抗感染治疗。只有当以上处理措施疗效不明显，而休克又迁延，并耐受升压药治疗或存在肾上腺皮质功能不全的临床证据时才考虑低剂量、短期和有监测条件下应用糖皮质激素治疗，并须密切注意并发症。

（3）器官保护：必要的氧疗；维持适当的血红蛋白浓度使携氧能力稳定；足够的液体治疗，保证循环血容量，预防休克和治疗早期休克；并适当使用强心和血管活性药物改善组织微循环以达到适宜的组织灌注；保证足够的热量，总体提高和保障组织氧供、氧利用与细胞代谢。

（4）维护肠道完整的屏障功能：保持胃肠道黏膜上皮的完整性是维护正常肠道屏障功能的前提。在没有绝对禁忌证的前提下鼓励患者适当的早进食、以用代养，避免不必要的禁食，防止胃肠道黏膜上皮萎缩；避免或减少对消化道的有创诊疗操作与黏膜损伤性药物的使用，尤其是甾体类激素；慎用或勿用消化道制酸药物，以免医源性胃肠道菌群失调的发生；在应激、危重状态和重大手术围术期采用肠道去污的综合措施，以打断肠源性内毒素血症、肠源性感染性休克甚至肠源性多器官功能障碍的重要启动环节。

【并发症及处理】

小儿MODS疗效取决于早诊断、早干预、原发病的及时控制和恢复机体各种稳态，病情一旦难治或迁延即恶化出更凶险的并发症，增加病死率或病残率。

1．心肺骤停　仅次于呼吸衰竭和休克，MODS是导致心肺骤停的主要原因。心肺骤停是MODS发展的结果，与其他病因所致的心肺骤停相比、MODS的存在使心肺复苏复杂化、高难度和低成功，故实施心肺复苏时容量复苏、抗休克、防出血、器官保护等互为矛盾，更需多方兼顾。

2．严重脑功能障碍　休克的缺血缺氧、炎症损伤等导致了MODS，其中缺血缺氧性脑病、炎性脑病、脓毒症相关性脑病（sepsis associated encephalitis，SAE）或中毒性脑病等严重脑功能障碍可表现得较突出。休克、炎症和感染迁延或脑保护措施不到位等，均可导致脑功能预后不良，存活患儿生活质量欠佳。患儿存在脑损伤时首先是保护脑功能。无颅内高压表现不给予脱水，与失代偿性休克同时并存时存在矛盾治疗，临床干预应避免造成循环波动，此时慎用利尿药，禁忌脱水。

3．急性肺出血　MODS常伴休克、应激、全身炎症反应、败血症等因素，可继发或诱发严重肺损伤，包括呼吸功能不全、重症肺炎、ARDS或肺出血等不同程度的临床表现。救治ARDS或肺出血时，常要兼顾循环功能。个别危重病例或终末期病例存在肺水肿、肺出血与失代偿性休克同时并存时，更要平衡矛盾治疗，特别是利尿、限液、高通气参数等治疗不能以牺牲循环为代价。

4．多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）　休克和线粒体损伤均可导致细胞能量代谢障碍，即微循环线粒体窘迫综合征（MMDS）参与了MODS的形成和病程的迁延，可使脑、肺、肾等器官功能序贯恶化、发展至衰竭，即MOF，预后极差，直接增加病死率。

【分级及诊治指引】

多器官功能障碍综合征分级及诊治指引见表19-16。

表19-16　多器官功能障碍综合征分级及诊治指引

参考1996年第2届世界儿科ICU大会MODS临床诊断标准

【特殊危重指征】

1．循环功能障碍

（1）低血压：收缩压低于正常范围低值（表19-17）。

表19-17　各年龄段儿童正常血压范围

（2）原因不明的代谢性酸中毒，剩余碱（-BE）＞5mmol／L（5．0mEq／L）、动脉LAC≥4mmol／L（高于正常值高限2倍）。

（3）肾前性少尿＜0．5ml／（kg·h）。

（4）CRT＞5s。

（5）中心与体表温差＞3℃。

2．呼吸功能障碍

（1）排除发绀型心脏病和肺部基础病后PaO2／FiO2＜300mmHg。

（2）或低氧血症需FiO2＞50%以维持SaO2＞92%；PaCO2＞65mmHg及pH＜7．30。

3．中枢神经系统

（1）GCS≤11分。

（2）或快速神志恶化，嗜睡、惊厥、昏迷，同时与基础比GCS快速降分达3分。

4．血液系统

（1）血小板≤20．0×1012／L，新生儿≤30．0×1012／L，或慢性患儿3d内急降50%，活动性出血时血小板≤50．0×1012／L。

（2）或INR＞6．0。

（3）活动性出血不止。

（4）新生儿血红蛋白＜12g／L，非新生儿＜10g／L。

（5）血白细胞计数＜1．0×109／L或＞30．0×109／L。

5．肾功能

（1）排除肾前性或肾后性病因仍然少尿，＜0．5ml／（kg·h）。

（2）血清肌酐高于正常高值2倍或血清肌酐升高大于基础值2倍。

6．肝功能

（1）进行性黄疸，血清总胆红素≥68．4μmol／L（4mg／dl），排除急性溶血、新生儿高胆红素血症、原发性肝病等。

（2）病程中神志恶化，嗜睡、惊厥、昏迷，GCS评估参考中枢神经系统。

（3）血氨＞100．0μmol／L，新生儿＞150．0μmol／L。

7．胃肠功能

（1）活动性消化道出血，并发出血性休克。

（2）严重消化道梗阻或腹泻达到低血容量性休克。

（3）消化道穿孔。

【会诊标准】

1．患儿出现下列情况之一，可请PICU会诊，以进一步评估多器官功能及救治。

（1）单器官功能障碍纠治效果不理想或病因不明。

（2）多器官功能失代偿倾向。

（3）临床符合MODS。

2．MODS涉及各会诊专科。

（1）MODS继发于严重外伤、消化道大出血、药物不能控制的感染病灶、药物无效的各种出血等，请小儿外科医师会诊。

（2）存在胃肠功能障碍，请消化科医师会诊。

（3）凝血机制障碍，请血液科医师会诊。

（4）有营养不良的风险，请临床营养科医师会诊。

（5）需持续镇痛或镇痛效果欠佳，请麻醉科或疼痛专科医师会诊。

（6）因危重、监护、疼痛等造成患儿心理问题或潜在心理问题时请儿童心理专科医师会诊。

（7）其他特定器官系统功能障碍，请相关专科医师会诊。

【谈话要点】

1．MODS是各种疾病发展而来或危害因素严重打击所致，是威胁生命的危重症，所以需在危重监护下实施对因治疗和对症治疗。

2．常规进行生命体征监测、血流动力学监测，其他检查包括：血常规（首次含血型）、血气分析、血乳酸、血生化、出凝血功能（出凝血四项）、胸腹部X线片或X线透视、床边全导联心电图、尿常规、大便常规（必要时含隐血试验）、B型超声检查、CT扫描、针对性的内镜检查等。

3．存在2个或2个以上器官系统功能损害或障碍表现或证据可诊断MODS，病因可能明确，亦可能部分隐蔽或疑难，边救治边进行病因诊断。

4．需在病区重症室或中心监护室监护下进行多器官功能支持等紧急救治，同时对因治疗和对症治疗。

5．本病常并发出血、低血压，病情迁延或加重可并发心肺骤停、严重脑障碍、多器官功能衰竭等严重并发症，是本病的防治重点。

6．本病得到及时救治、器官功能保护就效、病因明确者能治愈；MODS病情迁延、并发严重并发症、病因不明或器官衰竭进行性恶化等患儿预后不佳。

7．预计费用视病情危重程度、原发病治疗难度而定。

【出院标准】

1．一般情况良好、停止治疗或最低强度安全治疗能维持各个器官功能和全身状态稳定。

2．达到专科病和原发病出院标准。

3．无其他需要住院处理的并发症。

【出院指导】

1．原发病治愈，按专科病或原发病规定时间（通常间隔2～8周，逐步延长）随访、复诊、功能康复治疗或终身随访指导执行。

2．MODS已稳定控制，已诊断的原发疾病未治愈出院，按专科病和原发病随访、复诊；达到择期手术标准的按预约入院治疗。

3．紧急就诊指征：达到急诊手术指征、再次器官功能障碍或出现并发症时应当立即入院治疗。

4．按专科并要求进行护理、营养、药物、活动指导等健康宣教。

【门急诊标准流程】

多器官功能障碍综合征门急诊标准流程见图19-25。

图19-25　多器官功能障碍综合征门急诊标准流程

※门诊护理初评估根据《儿科急诊预检分诊指引》进行；※※专科评估根据表19-16进行

【MODS住院标准流程】

多器官功能障碍综合征住院标准流程见图19-26。

图19-26　多器官功能障碍综合征住院标准流程

※住院护理初评估根据《病人入院护理评估记录表》进行，使用疼痛、营养等评估工具，详见附录D；※※专科评估根据表19-16进行

（杨镒宇　王舒茵）