一、非火器性颅脑开放伤
非火器性颅脑开放伤是指由锐器或钝器严重打击造成的开放性颅脑损伤。与火器伤不同的是它没有因能量的发散而造成的中心凝固性坏死区域，它也不会产生受力部位的对冲伤。颅脑损伤往往局限于受力点附近。颅脑损伤的严重程度取决于受伤部位和深度。一般来说，额区的损伤可引起个性的改变，但预后较好。颞区的损伤是由于颞区与脑干和主要血管比较接近，故损害较大。可造成海绵窦、第Ⅲ～Ⅵ对脑神经或颈内动脉的损伤（前部），以及基底动脉或脑干的损伤（后部），颅后窝的损伤则可能会致命。
（一）临床表现
1．全身症状
（1）意识改变：开放性脑损伤患者意识变化差别较大，轻者可以始终清醒，如锐器穿刺伤，若未伤及功能区，又未引起颅内出血，则情况往往良好。重者可出现持续昏迷，如果伤及脑干或丘脑下部时，患者常有去皮质强直及高热等表现；若继发颅内血肿，亦可引起脑疝征象。
（2）生命体征：开放性脑损伤多有失血，故常表现为面色苍白、脉搏细弱、血压下降等。即使是伴有颅内血肿，其生命体征的变化也多不典型。
（3）复合伤：是引起休克的又一常见原因。常见的复合伤多为胸腹闭合性损伤。若颅脑伤重于复合伤时，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊复合伤，特别是对有意识障碍的患者，不可忽视全身体格检查。
（4）癫
：较闭合性脑损伤多见，伤后早期癫
可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬脑膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下腔出血以及晚期出现的感染、脑膜脑瘢痕，都是引起癫
的因素。
（5）颅内感染：开放性脑损伤常有异物、骨片、毛发被带入颅内，脑内创道又是良好的培养基，故较易感染。感染初期多为脑膜炎及化脓性脑炎，患者常有头痛、呕吐、颈强直、高热及脉速等毒性反应。晚期则往往形成脑蕈和（或）脑脓肿。
2．局部体征 多有面部致伤史，颅面部都有创口。头部开放伤重者可见伤口哆开，颅骨外露，脑组织外溢，患者也常处于濒危状态。轻伤者局部伤口可以很小，甚至被头发所掩盖，有时系钢针、铁钉、竹筷等致伤物，经眼眶、鼻腔或耳道刺入颅内。检查时应注意创口的大小、方向及深度，对留置在创内的致伤物，暂勿触动，以免引起出血。根据受伤的部位、失血的多少或有无大量脑脊液流出，可以判断脑原发伤情况及有无静脉窦或脑室穿通伤。
3．脑部症状 因受伤部位和范围而异，常见的脑功能损害有偏瘫、失语、偏身感觉障碍及视野缺损等；脑神经损伤多见于嗅神经、视神经、面神经及前庭蜗神经；严重的开放性脑损伤可累及脑干或基底核等重要结构，患者临床表现重笃，预后不良。
（二）诊断
开放性颅脑损伤一般易于诊断，根据病史、检查伤口内有无脑脊液或脑组织，即可确定开放性损伤的情况。X线平片及CT扫描更有利于伤情的诊断。少数情况下，硬脑膜裂口很小，可无脑脊液漏。
（三）治疗
尽早、彻底清创，切除糜烂、坏死组织，清除颅内异物或血肿，修复缺损硬脑膜和头皮创口，变开放性损伤为闭合性。清创应争取在48～72h进行，如患者有休克，则先纠正休克。手术前后应用大量抗生素预防和控制感染。伤后3～6d者，伤口只做部分缝合或完全开放。伤后7d以上者或创口已严重感染者，不宜行清创手术，应使创面引流通畅，待感染控制后再做进一步处理。
（四）护理
1．急救 其目的是保证患者生命安全，减少附加性损伤和创口污染，尽快使患者获得确定性治疗。
①清除呼吸道分泌物，确保呼吸道通畅。深昏迷患者应防止舌后坠，必要时使用口咽通气道、气管插管或气管切开。对自主呼吸障碍者，可行人工辅助呼吸。
②建立静脉通道，补充血容量。
③创口处理。急救时尽量减少触动伤口，尽快用敷料包扎创口，减少出血和继发损伤，创口内留置的致伤物，不可撼动或拔出，应连同创口一起包扎。有大动脉活动性出血者，可用止血钳暂时夹持止血或行暂时性缝合止血。
④转送，尽快送至确定有处理条件的医疗单位。
2．术前准备 剃除头发，术前常规给予抗生素和破伤风抗毒素血清，配血。
3．术后处理 加强抗感染治疗，选用广谱抗生素，剂量与应用时间适当延长。加强抗癫
治疗，预防外伤性癫
发生。
二、火器性颅脑开放伤
火器造成的颅脑损伤在战时多见，和平时期相对较少。它造成的颅脑损伤较重，病死率高。在第一次世界大战期间为50%左右，第二次世界大战期间为15%，近年的病死率仍在10%以上。损伤后的脑组织功能障碍、颅内血肿、合并伤及继发的颅内感染是死亡的主要原因。
（一）分类
按损伤情况不同，可分为三类：①穿透伤，投射物贯穿颅腔，有入口也有出口，出口一般较入口宽大；②盲管伤，投射物穿入颅内，停留在盲管伤道的远端，仅有入口而无出口；③切线伤，投射物以切线方向冲击头部，造成头皮、颅骨和脑组织沟槽状损伤。
（二）诊断及治疗
火器性颅脑开放伤的症状体征与损伤发生的部位、大小、类型有关，与闭合性颅脑损伤相似，但有以下特点。
1．火器性颅脑开放伤由于同外界相通，颅内又有异物残留，易致颅内感染，不仅发生在伤后早期，晚期也易发生脑脓肿，产生严重后果。所以伤后及时、彻底的清创、大量抗生素的应用是减少感染的关键。
2．此类损伤者创口及弹道出血较多，而且往往合并有其他部位的复合伤，易引起出血性休克。颅内血肿及脑挫裂伤较严重，故早期有休克者先纠正休克，稳定生命体征，及早行CT检查，明确颅内病变，以做相应处理。
3．火器性颅脑开放伤的患者在晚期易形成脑膜－脑瘢痕，癫
发生率较高。故损伤后的癫
预防给药是必须的。
（三）护理
火器开放性颅脑损伤是颅脑损伤的特殊类型，常发生在战场。急救护理程序为如下。
1．保持呼吸道通畅 简单的方法是把下颌向前推拉，侧卧位，吸除呼吸道分泌物和呕吐物，也可插管过度换气。
2．抢救休克 强调早期足量的输血和控制气道通路是战争与和平时期枪伤治疗的两大原则。火器性穿通伤急症可输低滴度“O”型全血，但最好还是输同型血。
3．严重脑受压的急救 患者在较短时间内出现单侧瞳孔散大或很快双瞳变化，呼吸转慢，估计不能转送至手术医院时，则应迅速扩大穿通伤入口，创道浅层血肿常可涌出而使部分患者获救，然后再考虑转送。
4．创伤包扎 现场抢救只做伤口简单包扎，以减少出血，有脑膨出时，用敷料绕其周围，保护脑组织以免污染和增加损伤。强调直接送专科处理，但已出现休克或已有中枢衰竭征象者，应就地急救，不宜转送。尽早开始大剂量抗生素治疗，应用TAT。
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