颅脑外伤现场救治

颅脑外伤是暴力直接或间接作用于头部所引起。发生率占全身各部位损伤的15%～20%，仅次于四肢损伤，但致残率及致死率在创伤中却居首位。伤及中枢神经系统是创伤死亡和致残的重要原因，早期诊断、及时合理的治疗是降低颅脑损伤病死率和致残率的重要因素。

一、现场一般救治

1．在急救现场，急救人员要迅速通过在场人员或患者本人了解受伤时间、受伤原因及事件经过，应重点观察患者受伤后意识状态、出血情况、肢体活动情况以及有无呕吐等情况。

2．认真检查头部及全身情况。需要有目的、有重点地进行，动作迅速，不可因检查而耽误急救，也不可漏检重要的损伤体征。

全面身体检查，包括意识、呼吸、循环、伤口、头、胸腹、四肢、脊柱、骨盆，重点了解伤情。意识丧失、瞳孔散大和偏瘫的三联征通常提示有一侧半球占位损害而导致的脑疝。出现三联征中的任何一项都应采取紧急措施。另外，需要排除癫发作、服药过量、酒精中毒以及严重低血糖等所致的意识障碍，同时注意药物对瞳孔大小的影响。

检查程序为先测脉搏、听心率，然后检查呼吸、神智、瞳孔，有条件者测血压。最后检查有无创伤、出血、骨折等。

3．现场心肺复苏。颅脑损伤患者可因严重的脑损伤而导致呼吸、心搏骤停，也可能合并严重出血而导致休克。急救人员应迅速作出判断，并尽快进行心肺脑复苏及抗休克处理，尽最大可能挽救患者生命。对于颈动脉搏动消失，出现发绀、意识丧失、瞳孔散大、无自主呼吸的患者，应立即清理呼吸道，进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。

二、头皮损伤

头皮血管丰富，损伤时出血多而且时间长，为了防止异物进入伤口，防止出血加重引起失血性休克，故不宜在现场冲洗伤口。

头皮损伤的现场急救与护理

1．观察病情　密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量和神志的变化，若患者出现意识障碍、面色苍白、皮肤冰凉、血压降低等症状，应警惕休克的发生。

2．妥善处理伤口

（1）头皮擦伤：局部消毒，擦伤区涂以碘伏或以无菌敷料包扎。

（2）头皮裂伤：出血量多，可用干净纱布、手帕之类直接压迫伤口止血包扎，紧急送入医院行清创缝合术。

（3）头皮血肿：皮下小血肿，一般不予处理，经过1～2周多能自行吸收。较大的血肿可能需4～6周才吸收。常需穿刺抽出，同时局部压迫包扎，经1次或几次治疗可愈。穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。

（4）头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面加压包扎止血，保留撕脱的头皮，立即送往医院。争取6～8h清创缝合，整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮，骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。

3．抗休克治疗　迅速建立多条静脉通道，确保输液、用药通畅，快速补充血容量，维持有效循环，尽快纠正休克；伤口给予加压包扎，防止失血过多。

4．预防感染　常规使用抗生素和破伤风抗毒素，预防创面感染。

三、颅骨骨折

头皮、颅骨和硬脑膜均破裂或伤口漏脑脊液（无色透明的液体），或脑组织暴露在伤口外，表明患者存在颅盖骨骨折。如果发现患者双眼眶皮下出血（“熊猫眼”）、鼻出血、外耳道出血，表明存在颅底骨折。

颅骨骨折的现场急救与护理

1．观察病情　严密观察患者的意识、瞳孔和生命体征。若患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大，有头痛、呕吐等症状，均为颅内压增高的表现，应警惕脑疝的发生。

2．保持呼吸道通畅　及时清除口腔内分泌物和血块，昏迷患者应解开衣领纽扣，取下义齿，尽量使患者颈部最大程度伸展，托起下颌，防止舌后坠，并给予持续性吸氧。

3．妥善处理伤口：

（1）若见破片（弹片）、碎骨片及异物刺入颅内，不要在现场强行拔出，应保留致伤物于原位不动，防止拔出后伤口大出血，而应在患者纠正休克后及时治疗，以提高急救的成功率。

（2）如有血液、脑脊液经耳、鼻外漏，可用无菌棉球松松地放在外耳道和鼻孔处吸干净，切忌耳、鼻内填塞或冲洗，以防感染。切不可擤鼻。

（3）若有脑组织溢出，切勿将露在伤口外已污染的脑组织送回，用纱布或其他支撑物围在膨出部位的周围，再用碗或代用品覆盖保护，稳固包扎，以防滑脱和脑组织受压。然后迅速转运至医院抢救。

四、颅内出血

脑中的血管破裂引起出血，因此由血管获得血液的脑细胞受到破坏的同时，由于出血压迫周围的神经组织而引起障碍。通常颅内出血伴有体温升高，体温高会增加脑部耗氧量，进而造成脑部氧气供应不足。

颅内出血的现场急救与护理

1．观察病情　严密观察患者的意识、瞳孔和生命体征。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅内压升高的表现，应立即报告医师，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。

2．保持呼吸道通畅　及时清除口腔内分泌物和血块，昏迷人员应解开衣领纽扣，取下义齿，尽量使病人颈部最大程度伸展，托起下颌，防止舌后坠，并给予持续性吸氧。

3．妥善处理伤口　伤口给予加压包扎止血，若有异物不要强行拔出，避免加重出血。

4．抗休克治疗　迅速建立多条静脉通道，确保输液、用药通畅，快速补充血容量，维持有效循环，尽快纠正休克。

五、脑损伤

脑损伤是由暴力作用于头部所造成的一种严重创伤，重度脑损伤的病死率更高，达50%～60%。脑损伤可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类，当头部被高速的枪弹击中时，弹头或弹片可击穿头皮与颅骨，并造成脑损伤，这类损伤称为火器伤，通常属于开放性脑损伤。闭合性脑损伤可分为原发和继发两种，原发性的包括脑震荡、脑挫裂伤，继发性的包括硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿。开放性脑损伤的临床表现与闭合性脑损伤相似，原发意识障碍较轻；伤道出血，有脑组织和脑脊液外溢；颅内压增高症状较轻，脑局灶症状较重，颅内可有异物存留，易发生颅内感染；远期癫发生率较高。

1．脑震荡　患者立即会产生意识障碍或精神紊乱、遗忘、甚至昏迷，常在30min内醒来，感到头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐。

2．脑挫裂伤　患者有长时间意识障碍，会很快发生严重脑肿胀。除意识障碍外，可伴有抽搐、呕吐和各种神经损害症等，严重者很快死亡。

3．颅内血肿　常见有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿等。常由爆炸冲击伤后骨折、动静脉破裂出血而造成，随着出血量的增加，患者意识障碍加重、瞳孔明显变化，早期治疗可降低病死率。

六、颅脑外伤合并伤的急救护理

颅脑损伤的常见原因有棍棒、砖石和锤等钝器造成的挫裂伤；斧、钉、锥、剪、匕首和钢钎等造成的砍伤、切割伤、刺伤等；高处坠落、跌倒或运动造成的坠落伤等，其常与身体其他部位的损伤合并存在。

1．眼爆炸伤的急救与护理　眼外伤患者初期伤情评估决定了后续的诊断和治疗，初期评估应当包括以下几个方面：可能危及生命的全身各大系统、器官（如心，肺、肝，脑等）的伤情；眼和全身既往病史；眼部受伤史；初步眼外伤检查。

（1）眶内及眼内异物的处理：位于眼眶或眶颅内的巨大异物，若无神经外科医师在场，绝不要在现场取出，以免引起颅内大出血，危及生命。较小的眼内及眶内异物，原则上不在现场急救条件下手术取出，以免加重损伤。

（2）烧伤的处理：立即去除热源物质，涂抗生素眼膏，包扎。

（3）妥善包扎伤口：保护创伤不再污染；保护已暴露的眼球，防止眼球及创面干燥；所有眼球穿孔伤及破裂伤均应双眼包扎；伤口上严禁涂撒任何难溶性的粉状药物，以免结痂，增加手术难度和损伤；嘱患者切勿用力闭眼，并戴金属眼罩，防止意外损伤。

2．听器冲击伤的急救与护理　听器在遭受爆炸冲击波时极易受到损害。通常所说的听器冲击伤，一般指中耳伤和内耳伤。尽管听器是全身最容易遭受冲击波致伤的器官，在弱冲击波尚不足以引起肺和其他内脏器官损伤时，听器即可有明显损伤，但一般说来听器冲击伤并非致命伤。爆炸冲击伤患者常同时有中耳及内耳损伤。中耳损伤主要表现为鼓膜破裂、鼓室出血。一般裂伤而无组织缺损者，2～3周均能自愈。

（1）清洁外耳道，用消毒干棉球堵住外耳道口，以防污物侵入。

（2）在应用抗生素前提下，清除积血、坏死的鼓膜碎片和撕裂的中耳黏膜，将翻折的鼓膜穿孔边缘复位以封闭裂孔。内耳损伤在现场一般无须特殊处理。

3．鼻及鼻旁窦爆炸伤的急救与护理　鼻部损伤多由爆炸时弹片直接损伤，有时会造成异物存留，或由爆炸冲击波直接作用于鼻部引起组织挫伤或裂伤，常有火药碎屑残留。

（1）鼻创伤后血液逆流入咽喉部或泥土堵塞鼻腔，均可引起呼吸困难，甚至窒息，此时应立即清除鼻腔及咽喉部异物，必要时行气管插管或气管切开。

（2）鼻和鼻旁窦爆炸伤最易侵及颅腔，鼻部损伤后，若出现昏迷、嗜睡、鼻涕中混有脑脊液，或有呕吐及抽搐等，均提示可能合并颅内损伤，应进一步检查。

4．口腔颌面部损伤的急救与护理　口腔颌面部爆炸伤的病情比较复杂，除局部组织的创伤外，常有严重的合并伤。口腔颌面部的重要解剖特点之一，就是呼吸道开口于颌面部。因此，颌面部爆炸伤时极易因组织移位、异物阻塞或血液、分泌物误吸而导致呼吸道梗阻，严重者会厌、声带甚至气管等部位也可能损伤，导致舌根部、咽喉部血肿、水肿，进而引起气道阻塞。因此，在处理时必须密切注意患者的呼吸状况。

（1）保持呼吸道通畅：对咽喉、气管损伤及口底、颈部和咽部损伤者，要防止窒息，紧急环甲膜穿刺或切开术。

（2）上颌骨折及软腭下坠：遇到此类情况时可就地取材用筷子、树枝等物通过磨牙横行托起。

（3）紧急止血：颌面部的出血可用无菌纱布填塞加压包扎止血。

（4）安全转送：转送时要密切注意保持呼吸道通畅。清醒患者可用坐位，头倾向前；昏迷患者应采用半俯卧位或侧卧位，以利口内分泌物外流。对已做舌牵引的患者，要将舌固定在衣扣上，防止后坠。对已做气管切开的患者，应准备好吸引管及大注射器，以便随时吸出分泌物。

5．颅脑外伤合并骨折的急救与护理　对颅脑外伤合并骨折的急救中，应及早准确使骨折复位固定和功能锻炼，原则上越早越好，但有严重合并伤时，应首先抢救危及生命的并发症，待全身情况许可时，再进行骨折复位和固定。

（1）观察病情：观察患者意识、瞳孔的变化，根据受伤的部位、生命体征，判断患者有无休克、骨折、内出血等。

（2）保持呼吸道通畅：对颅脑损伤的患者应及时清除口腔中分泌物，充分给予吸氧。如有呼吸抑制或窒息者应就地进行人工呼吸，避免过多搬动而加重病情。

（3）抗休克治疗：建立多条静脉通路，快速补液，以扩充血容量。

（4）妥善包扎伤口：

①头部伤口应包扎止血，用无菌敷料加压包扎，不宜用未消毒水冲洗或外敷药物。

②开放性骨折合并四肢大出血时，现场可用止血带，并及时记录止血带时间，有污染时不应立即复位，以防止污染带入伤口深处。

（5）安全转运：迅速转送患者，特别要注意脊柱骨折患者的搬运姿势和方式，宜保持脊柱和躯干呈一直线搬运。搬运合并颈椎外伤患者时要有专人托扶头颈沿纵轴方向略加牵引，并使头颈部随躯干一同滚动，避免压伤肢体。

6．颅脑外伤合并烧伤的急救与护理　颅脑损伤合并烧伤的现场急救十分重要，原则上是尽快离开伤源，避免加重损伤。紧急处理影响生命的环节，减轻污染。

（1）观察病情：观察患者的意识、瞳孔、生命体征的变化，确定有无休克的表现；观察患者受伤的部位，判断烧伤的深度和面积。

（2）撤离伤源：保护烧伤的部位，迅速消除烧伤源，避免加重再损伤，防止受伤部位受压，减少污染。

（3）保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，对呼吸道烧伤的患者应尽早行气管切开，充分给予吸氧。

（4）抗休克治疗：建立多条静脉通路，快速补液，以扩充血容量。

（5）妥善处理伤口：合并头部烧伤的患者，在清创时必须确保头皮烧伤部位的清洁。剔净烧伤部位及周围头发，用大量灭菌等渗盐水冲洗创面，无菌纱布轻轻吸干。