混合性尿失禁

【验案】

毛某,女,79岁,2010年12月13日初诊。

患者小便失禁4个月余。4个月余前患者出现小便不能控制,用力或走路时小便即容易流出,并伴有小便量少、尿痛、尿频、尿急,有时不能由意志控制而尿液经尿道流出,予以抗炎治疗后尿痛等症状有所好转,但小便仍不能控制,易漏出,且每次排尿量少,故留置导尿,伴有腰膝酸软及双下肢水肿,神气怯弱,面色白,舌淡红苔薄白,脉沉细。患者有帕金森病10余年,平时常服苄丝肼/左旋多巴片,每日3片。

中医诊断:小便不禁(肾虚不固)。西医诊断:混合性尿失禁。

治则:滋阴补肾,益气缩泉。

处方:针刺关元、气海、阴陵泉、三阴交、太溪,补法,留针30分钟。

2次治疗后患者精神好转,腰膝酸软症状及双下肢水肿稍减轻,加关元药饼灸,又经过3次治疗,拔除导尿管,可自行小便,无明显小便渗漏出,双下肢水肿明显减轻。

共治10次,患者诉小便可自行控制,量多,双下肢水肿基本消除。

【按语】 尿失禁指不能由意志控制的尿液流出,是老年人的常见病。分为急迫性尿失禁、压力性尿失禁和混和性尿失禁。混合性尿失禁是一种合并急迫性和压力性尿失禁的疾患,治疗更为棘手。尿失禁的发生有多种原因:正常控尿有赖于膀胱尿道内、外括约肌解剖结构及神经支配的完整性以及盆底肌肉、膀胱颈和后尿道周围筋膜以及韧带对尿道的支持。①随着年龄的增长,在膀胱逼尿肌兴奋中起重要协同作用的细胞间连接减少,细胞间形成不正常的直接短路;②老年女性雌激素缺乏引起尿道黏膜及黏膜下血管萎缩,影响甚至丧失了尿道闭合能力;③多产或不良分娩损伤了括约肌;④老年人膀胱括约肌和逼尿肌的协调性减弱,神经系统的传导介质减少,感觉意识减慢等均可造成尿失禁;⑤泌尿系统外的因素会明显加重尿失禁的症状,如糖尿病、帕金森病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、椎间盘突出等。

该病属中医学“小便不禁”“遗溺”“遗尿”范畴。病位在膀胱,与肺、脾、肾、三焦密切相关。全身的津液主要通过肺的宣发肃降、脾的运化散精、肾的蒸腾气化作用,使体内有用的津液蒸腾上升,向各脏腑布散,多余的津液化为尿液,注入膀胱排出。由于肾藏精,为元阴元阳之府,与膀胱相表里,主司气化固摄水液,开窍于前后阴。肾中所藏的精气,既是机体生命活动的原动力,也是气化作用的原动力,若肾的封藏、固摄、气化功能失职,会导致膀胱开阖失度,出现尿频数、尿失禁等症状。

本案患者久病且年过七旬,脏腑虚损,肾中精气渐衰,肾阴、肾阳皆根于肾中精气,两者互根互用。《灵枢·本输》曰“虚则遗溺”,肾阳不足气化固摄失当,膀胱失约,开阖不利,小便不能统摄而见遗溺失禁;肾阴不足,肝肾同源,致肝肾阴亏,虚风内动,经筋失养而见肢颤拘挛。病久阴损及阳,阳损及阴,致肾阴阳俱虚,故疾病缠绵难愈。治疗以温补肾阳,滋补肾阴为原则。针刺取三阴交、太溪补肝肾之阴;气海、足三里补气益气缩泉,加药饼灸关元穴加强补元气、益肾阳、调气机之功,本案将针刺、灸法并用,共凑阴阳并补、缩尿止遗之功。