心力衰竭的分期和心功能分级

（一）心力衰竭的纽约心脏协会心功能分级

美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级是基于患者的临床症状与全身功能状态来对心脏病患者进行心功能分级，其适用的对象是已经有心脏疾病的患者，若其日常活动从未出现过心力衰竭的临床症状，则其目前的心功能为NYHAⅠ级；若已出现心力衰竭的相关症状，则根据其活动受限的程度，分别判断为Ⅱ级、Ⅲ级或Ⅳ级（表1-1）。

表1-1　心功能分级标准

（续　表）

用NYHA判断心力衰竭程度，主要以主观感觉进行心功能分级，使用方便，但欠精确。1994年，美国心脏学会（AHA）标准委员会对NYHA标准作了第9次修订，增加了客观评定的实验室检查标准，分为A、B、C、D级。A级：无心血管病客观证据；B级：有轻度心血管病变的客观证据；C级：有中度心血管病变的客观证据；D级：有重度心血管病变的客观证据。但是，轻、中、重病变如何判断，方案未做具体规定，完全由医生作出判断。例如：患者有二尖瓣狭窄，劳动能力明显减退，检查见二尖瓣口呈中等度狭窄，则判为Ⅲ级C。有时NYHA标准与AHA的A、B、C、D分级无相应关系，比如重度主动脉瓣狭窄患者无明显心力衰竭症状，心功能分级为Ⅰ级，但客观证据为D级，即Ⅰ级D。

（二）心力衰竭分期

21世纪初，美国ACC/AHA提出心力衰竭的一种新的分类方法，即阶段划分法。这种方法将患者从仅有心力衰竭的危险因素直至发生终末期心力衰竭的长期过程划分为A、B、C、D四个阶段（或称为A、B、C、D期）。A阶段患者仅有各种危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟等，并无心血管器质性或结构性病变。B阶段患者不仅存在危险因素，而且已出现结构性心脏病并已出现心肌重构的征象，如左心室肥厚、心肌梗死，但无心力衰竭的临床表现。C阶段患者除了已有结构性心脏病外，还有心力衰竭的症状（如气急、乏力）和体征（如水肿）。D阶段患者的特征是有严重的心力衰竭症状和体征，强化的综合治疗仍不能控制，往往需要其他辅助性的非药物支持治疗。

心力衰竭的阶段划分和心功能的等级划分两者是完全不同的，但又并不互相抵触，而是相辅相成的，可以同时应用不同患者。两者的相互比对关系参见表1-2。

表1-2　心力衰竭阶段划分与NYHA心功能分级的比较

（三）Killip分级

Killip分级用于急性心肌梗死时心功能损害的严重程度评价。Ⅰ级：无心力衰竭，无心功能失代偿的症状。Ⅱ级：有心力衰竭，有肺部中下野湿啰音，心脏奔马律、胸部X线片肺淤血。Ⅲ级：严重心力衰竭，明显肺水肿，满布肺湿啰音。Ⅳ级：心源性休克，有低血压（收缩压＜90mmHg）、面色苍白和发绀、多尿、四肢湿冷、大汗。

（四）Forrester分级

Forrester分级主要用于急性心肌梗死时心功能损害程度的评价，也可用于其他原因急性心力衰竭的评价，根据临床特点和血流动力学特征分级。Ⅰ级：PCWP≤18mmHg，CI＞36.67ml/(s·m2)，无肺淤血和组织灌注不良表现；Ⅱ级：PCWP＞18mmHg，CI＞36.67ml/(s·m2)，有肺淤血而无组织灌注不良表现；Ⅲ级：PCWP≤18mmHg，CI＜36.67ml/(s·m2)，无肺淤血而有组织灌注不良表现，提示血容量不足；Ⅳ级：PCWP＞18mmHg，CI＜36.67ml/(s·m2)，有肺淤血，同时有组织灌注不良表现，为心源性休克。

（五）临床严重性分级

临床严重性分级实际既是Forrester分级的补充，也是没有血流动力学监测条件下，根据患者的临床表现来评估病情严重性的方法。主要用于急性心肌梗死时心功能损害程度和急性心力衰竭的评价。也有用于慢性心力衰竭严重程度的分类。Ⅰ级：肢体温暖、皮肤干燥、肺部无啰音；Ⅱ级：肢体温暖、皮肤潮湿、肺部啰音；Ⅲ级：肢体干冷、肺部无啰音；Ⅳ级：肢体湿冷、肺部啰音。