心力衰竭的诊断与鉴别诊断

（一）心力衰竭的诊断

心力衰竭诊断是综合病因、病史、症状、体征和实验室检查而作出的。症状和体征是诊断心力衰竭重要的依据，肺淤血引起的不同程度的呼吸困难是诊断左心衰竭的重要依据；体循环静脉系统淤血所致的静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性及下垂性水肿是诊断右心衰竭的重要依据。X线对明确心脏大小和肺淤血有重要价值。超声心动图能更准确地提供各心腔大小，心脏结构，以及收缩和舒张功能状态，是目前临床诊断心力衰竭的重要无创方法。BNP/NT-proBNP诊断心力衰竭的切点水平和上下限值虽有待进一步的临床实验数据来完善，但其在心力衰竭诊断中的价值已毋庸置疑，是心力衰竭诊断中的常规检查项目。心力衰竭确定后应进一步明确心力衰竭的程度、类型、基础疾病和诱因，并评价心功能。

一般认为诊断心力衰竭应具备下列三个条件：①心力衰竭的典型症状，主要表现为休息或活动时的呼吸困难、乏力、疲劳及踝部水肿；②心力衰竭的典型体征，主要为心动过速，呼吸急促，胸腔积液、肺部啰音、颈静脉压升高，外周水肿和肝大；③静息状态下心脏结构与功能异常，如心脏扩大、第三心音、心脏病理性杂音，心电图异常，外周血流中BNP/NT-proBNP升高。但心力衰竭患者不一定同时具有运动受限的呼吸困难和外周液体潴留的表现，部分患者主要表现运动受限而无明显液体潴留，部分患者则主要表现为水肿而呼吸困难却不明显。

在临床实践中，对于心力衰竭的诊断，要注意将超声心动图、BNP/NT-proBNP等现代检查技术与病史、体格检查、心电图、胸部X线片、血液常规及生化等基本检查结合起来应用。如，诊断单纯收缩功能保存的心力衰竭，条件是LVEF正常（＞45%）且超声心动图（或心导管）有左心室舒张功能异常的证据。其中左心室收缩功能正常与否的证据由超声心动图测量LVEF后较易获得，而当血流多普勒为假性正常化时舒张功能不全的证据常常不易明确，此时可结合组织多普勒技术作出诊断，若超声心动图仪器不具备组织多普勒功能，则可结合患者症状、LVEF及血浆BNP/NT-proBNP水平来作出诊断。在应用BNP/NT-proBNP指标诊断心力衰竭时，又需同时注意影响BNP/NT-proBNP的其他临床因素，如年龄、肾功能、肺部疾病等，若患者存在肾功能不全或肺部疾病，则肾功能不全，肺部疾病本身即可引起血浆BNP/NT-proBNP水平增高，这时可根据BNP/NT-proBNP增高的程度及病史、体征进行综合分析判断。就超声心动图及BNP/NT-proBNP检测而言，二者结合用于诊断心力衰竭要优于单独应用。当患者有二尖瓣反流时，超声所测LVEF可以在正常范围，但实际的每搏量可能是重度降低；当患者为非窦性心律和（或）有二尖瓣反流时，由于二尖瓣舒张期E峰受到较大影响，采用E/A值估测左心室充盈压及判断左心室舒张功能便不准确，此时应结合BNP/NT-proBNP来评价患者的收缩及舒张功能。同样，当BNP/NT-proBNP检测受年龄、性别、肾功能等因素的影响使诊断的特异性减低时，应结合超声心动图来判断患者的心脏功能。

在诊断中，对各项客观检测所提示的心功能受损程度与NYHA心功能分级间的关系要有正确的理解。患者心脏结构的异常及左心室收缩功能受损的程度与心功能分级并不总是一致的。患者可以表现为心脏显著扩大、LVEF很低但症状很轻，也可以表现为左心室收缩功能良好但症状很重（如存在舒张性心力衰竭、瓣膜反流等）。LVEF减低程度与症状的严重程度有时不平行，但血浆BNP/NT-proBNP水平与患者心力衰竭症状的严重程度（NYHA心功能分级）有相应的平行关系，无症状心力衰竭与症状性心力衰竭患者的血浆BNP/NT-proBNP水平存在差别，症状越重，BNP/NT-proBNP越高，可通过BNP/NT-proBNP水平来判定心力衰竭的严重程度。

总之，心力衰竭作为一种复杂的临床症候群，其诊断需要病史、体征与各项客观检查相结合，在诊断中应注意综合分析判断。在心力衰竭的诊断中，现代诊断技术对获得客观证据固然重要，但病史、体格检查及传统的心电图、胸部X线片等基本检查依然十分重要，这些基本检查可提供诊断的线索，是诊断的基础，而且是心力衰竭分期和心功能分级的依据，在临床工作中不容忽视。

（二）心力衰竭的鉴别诊断

心力衰竭的症状无特异性，主要表现在心力衰竭的症状可由其他非心脏疾病引起。例如“气促”，肺毛细血管楔压增高、肺弥散功能下降、呼吸肌和（或）周围肌肉状态不佳均可引起。又如“水肿”，右心室压力增高及各种原因导致的毛细血管渗透压增高都可引起。而“疲劳”还是很多人常有的表现。同时，心力衰竭体征的特异性也较差，如肺部啰音、颈静脉压增高、第三心音（S3）等，每个检查者之间都很难保持一致，而且心脏增大并不意味着心功能就一定就有异常。因此，心力衰竭的临床诊断标准目前也不一致，心力衰竭的误诊及漏诊率均相当高，须认真加以鉴别。

1．与急性左心衰竭鉴别的疾病

（1）支气管哮喘：其发作类似于心源性哮喘，但多有自青少年起的长期反复发作史；应用解痉药如氨茶碱有效，抗心力衰竭药则无效；肺部以哮鸣音为主，可有细、中湿啰音。BNP/NT-proBNP正常。心源性哮喘者有基础心脏病史和征象，年龄较大，多伴有劳力性气促，肺部细湿啰音为主，多局限于肺底部；BNP/NT-proBNP异常升高。

（2）支气管炎：老年病人尤其表现为喘息性支气管炎者也和急性左心衰竭相似。本症常有明显的上呼吸道感染病史、肺部啰音散在，且以干性啰音为主，无器质性心脏病病史和征象，按支气管炎治疗可奏效。BNP/NT-proBNP正常。

（3）间质性肺炎：亦多见于老年人。起病急骤、呼吸急促、口唇发绀、肺底湿啰音等。本征在胸部X线片上有斑点状肺纹理增多，提示存在肺间质炎症；抗心力衰竭药无效而应用激素可奏效。BNP/NT-proBNP正常。

（4）急性呼吸窘迫综合征：本症病人可平卧，但有明显的低氧血症，吸氧不能纠正；有过度换气征象，血气分析PaO2和PaCO2均降低。起病早期往往有显著增快的呼吸（＞28/min）和心率（＞120/min），有特殊的发病原因，但无发绀，肺部听诊清晰无啰音，胸部X线亦无阳性发现。BNP/NT-proBNP正常。

（5）暴发性呼吸道过敏综合征：本征表现为咳嗽、胸闷、呼吸困难、咳白色泡沫痰或黏液痰，双肺可闻及弥散性哮喘音，与心脏性哮喘相似。但本病呈暴发性流行，往往伴有其他变态反应的表现，如过敏性皮疹、血中嗜酸性粒细胞增多。可伴有畏寒/发热。X线检查肺部有短暂的片状阴影或粟粒样小结节。病程短，预后佳，可自愈，无后遗症、无心脏病史，心脏检查无异常，BNP/NT-proBNP正常。

2．与慢性心力衰竭鉴别的疾病

（1）心包积液或缩窄性心包炎：有颈静脉充盈或怒张、肝大、水肿和腹水等表现，与右心衰竭相似。但心脏搏动弱、心音遥远，扩大的心脏浊音界可随体位改变而有明显改变，有奇脉和库斯莫尔征（Kussmaul sign）（表现为吸气时颈静脉膨隆更为明显或压力增加）。超声心动图可见积液声像或（和）心包膜增厚等改变。

（2）阻塞性肺气肿：本病虽可有气促、肺部啰音、肝肋下可触及、发绀等而类似于右心衰竭，但体循环淤血征缺如，静脉压＜1.67kPa（17cmH2O）。BNP/NT-proBNP正常。

（3）腔静脉阻塞综合征：当上、下腔静脉阻塞时可表现为头面部、颈部和上肢肿胀、胸壁静脉充盈或下肢水肿、肝大等症状，与心力衰竭相似。但患者心界不大、心脏无病理性杂音，亦无肺淤血的症状及体征，BNP/NT-proBNP正常。