治疗肝炎原料药

病毒性肝炎是由肝炎病毒(甲型、乙型、丙型、丁型、戊型等)引起的以肝脏损害为主的一组全身性传染病。主要临床特征为疲乏、食欲减退、肝大、肝功能异常,部分患者出现黄疸,或无症状。按病原学分类,目前已确定的有甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎。其中甲型和戊型主要表现为急性肝炎,乙型、丙型、丁型主要表现为慢性肝炎,严重者可发展为肝硬化甚至肝癌。本病传染源主要是肝炎病人或带病毒者。甲肝和戊肝主要经粪-口途径传播,乙肝、丙肝、丁肝主要以血液、体液等胃肠外途径传播。人群对肝炎病毒普遍易感,呈全年散发。

急性肝炎相当于中医病名国家标准的“肝热病”,慢性肝炎相当于“肝著”,重型肝炎相当于“肝瘟”;大多数黄疸、某些胁痛属本病范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.临床诊断

(1)急性肝炎:分两型。一是急性无黄疸型肝炎:①病史:半年内有否与确诊的病毒性肝炎患者密切接触史,尤其是家族中有无肝炎患者有重要参考价值;半年内有无接受输血或血制品史,或消毒不严格的注射史或针刺史;有无水源、食物污染史等。②症状:近期内出现的持续数日以上的而无其他原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。③体征:近期内肝大且有触痛、叩击痛,可伴脾脏轻度增大。④检查:主要为谷丙转氨酶(alanin～minotransterase,ALT)活力增高,病原学检查阳性(详见病原学诊断)。二是急性黄疸型肝炎:根据急性发病具有急性肝炎的症状、体征及化验异常,且血清胆红素在17μmol/L以上,尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可作出诊断。

(2)慢性肝炎:既往有乙、丙、丁型肝炎或乙型肝炎(HB～g)阳性者或急性肝炎病程超过半年,而目前仍有肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但影像学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变,或根据症状、体征、化验综合分析也可作出相应诊断。为反映肝功能损害程度临床可分为:①轻度[相当于原慢性迁延性肝炎(CPH)或轻型慢性活动性肝炎(CAH)]:病情较轻,症状不明显或虽有症状、体征,但生化指标仅1～2项轻度异常者。②中度(相当于原中型CAH):症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者。③重度:有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大而排除其他原因且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高,白蛋白减低或清蛋白/球蛋白(A/G)比例异常、丙种球蛋白明显升高,凡白蛋白≤32g/L、胆红素>85.5μmol/L、凝血酶原活动度40%～60%三项检测有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

(3)重型肝炎

①急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎起病10天内出现精神神经症状(肝性脑病Ⅱ期以上),凝血酶原活动度<40%而排除其他原因者,同时患者常有肝浊音进行性缩小,黄疸急剧加深,肝功明显异常(特别是血清胆红素>171μmol/L者),应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力,同时出现昏迷前驱症状,即应考虑本病,即便黄疸很轻或尚未出现黄疸,只要具有上述症状亦应考虑本病。

②亚急性重型肝炎:急性黄疸型肝炎起病10天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度<40%),具备以下指征之一者:a.出现Ⅱ期以上肝性脑病症状;b.黄疸迅速上升(数日内血清胆红素>171μmol/L),肝功严重损害(血ALT升高或酶胆分离、白/球蛋白倒置);c.高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐,重度腹胀或腹水。可有明显出血倾向。

③慢性重型肝炎:临床表现同亚急性重型肝炎,但有慢性肝炎、肝硬化或HB～g阳性者,有严重肝功能损害;或无上述病史但影像学、腹腔镜或肝穿刺检查支持慢性肝炎者。为便于判定疗效和预后,根据临床表现把亚急性和慢性重型肝炎分为早、中、晚三期。早期:符合急性肝衰的基本条件,如严重的周身及消化道症状,黄疸迅速加深,但未发生明显肝性脑病,无腹水。血清胆红素≥171μmol/L,凝血酶原活动度≤40%。或经病理证实。中期:有Ⅱ期肝性脑病或明显腹水,有出血倾向(出血点或瘀斑)。凝血酶原活动度≤30%。晚期:有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ期以上肝性脑病、脑水肿,凝血酶原活动度≤20%。

(4)瘀胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,常有明显肝大,皮肤瘙痒,大便发白。血清胆红素明显升高,以直接胆红素升高为主,表现为梗阻性黄疸,如碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、胆固醇均明显增高。梗阻性黄疸持续3周以上,并排除其他肝内外梗阻者可诊断为急性瘀胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性瘀胆型肝炎。

2.病原学诊断

(1)甲型肝炎:①急性期血清抗甲型肝炎病毒免疫球蛋白(抗-HA～～)阳性。②急性期及恢复期双份血清抗-HAV总抗体滴度呈4倍以上升高。③急性早期的粪便免疫电镜查到甲型肝炎病毒(HAV)颗粒。④急性早期粪便中查到HAV-Ag。具有以上任何一项阳性即可确诊为HAV近期感染。⑤血清或粪便中检出HAV-RNA。

(2)乙型肝炎

乙型肝炎病毒(HBV)感染:具有以下任何一项即可作出诊断:①血清HB～g阳性。②血清HBV-DNA阳性。③血清抗HBc-I～阳性。④肝内HB～g阳性及(或)HB～g阳性,或HBV-DNA阳性。

急性乙型肝炎:具有以下动态指标中之一项者即可诊断:①HB～g滴度由高到低,消失后抗-HBs阳转。②急性期血清抗HBc-I～呈高滴度,而抗-HB～gG(-)或低滴度。

慢性乙型肝炎:临床符合慢性肝炎,且有现症HBV感染的一种或一种以上阳性指标。

HB～g阳性者:无任何临床症状或体征,肝功能正常,血清HB～g检查持续阳性达6个月以上者。

(3)丙型肝炎:血清抗-HCV或HCV-RNA阳性者。

(4)丁型肝炎:与HBV同时或重叠感染。①血清中HDVI～阳性,或抗-HDV-RNA阳性,或HD～g阳性。②血清中HDV-RNA阳性。③肝组织内HDAg阳性。

(5)戊型肝炎:急性期血清抗HEV-I～阳性,或急性期抗HEV阴性而恢复期抗HEV-IgG阳转者。

【治疗原则】

1.急性病毒性肝炎

(1)一般治疗:急性甲型、戊型病毒性肝炎一般为自限性,多可完全康复。以一般治疗及对症治疗为主。急性期应进行隔离,症状明显及有黄疸者应卧床休息。恢复期可增加活动量,但要避免过劳。肝功能恢复正常1～3个月后可恢复工作。

饮食应予以清淡易消化食物,适当补充维生素,蛋白质摄入每日1～1.5g/kg,热量不足者补充葡萄糖。

(2)药物治疗:辅以药物对症治疗及恢复肝功能,药物不宜太多,以免加重肝脏负担。一般不采用抗病毒治疗,但急性乙型、丙型、丁型肝炎例外,因易转为慢性,早期抗病毒治疗可减少转慢率。丙型肝炎可选用干扰素或长效干扰素,疗程24周,可同时加用利巴韦林治疗。乙型肝炎可选用干扰素、核苷类及中药辨证施治。

2.慢性病毒性肝炎

(1)一般治疗:①适当休息:症状明显或病情较重者应卧床休息,卧床可增加肝脏血流量,有助于恢复。病情轻者以活动后不觉疲劳为度。②合理饮食:适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物有利肝脏修复,但不必过分强调高营养,以防发生脂肪肝。禁酒,慎食辛温油炸食物。③心理平衡:让病人有正确的疾病观,对肝炎治疗有耐心和信心。切忌乱投医,以免延误治疗。

(2)药物治疗:主要是改善和恢复肝功能,抗病毒,免疫调节(如胸腺肽α1)及抗肝纤维化药物等治疗。

3.重型肝炎

(1)治疗原则:①强调早期诊断,早期治疗。在早期阶段虽然患者已出现重型肝炎的某些症状如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力等,但未出现肝衰竭的表现,此时抓紧治疗疗效较好。②常规的应用预防性措施,包括防止肝细胞进一步坏死、促进肝细胞再生的治疗。针对重型肝炎并发症发病机制中的几个主要环节,抓住重点,积极采取针对性治疗。

(2)一般和支持治疗:绝对卧床休息;保证足够热量,补充维生素(维生素B、维生素C、维生素K等);注意口腔及皮肤清洁,密切观察病情变化和预防并发症发生;监测电解质,保证水及电解质的平衡;每日和隔日补充新鲜血浆、全血、白蛋白、凝血因子等;可口服乳果糖、支链氨基酸,防止肝性脑病的发生。我国以慢性重型肝炎多见,急性和亚急性重型肝炎较少见,慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病较少见,血浆、白蛋白减少明显,须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿药的应用,一般多为保钾的利尿药与排钾的利尿药合用,同时要注意防止低血钾的发生。

(3)药物治疗:抑制肝细胞坏死和促进肝细胞再生,抗病毒及防治并发症。

4.瘀胆型肝炎　急性瘀胆型肝炎预后良好,绝大多数病人黄疸持续的时间虽较长,可达3～6个月,但最终常能自愈,仅个别病例有可能发展为胆汁性肝硬化。因此治疗不必太积极,按一般急性黄疸型肝炎的治疗即可。对于黄疸较重,持续时间较长或慢性瘀胆型肝炎可加用肾上腺皮质激素和熊去氧胆酸。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)急性病毒性肝炎:苦参素注射液20～30ml,加入5%～　10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用7天;还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰、古拉定)1.2g,加入5%～10%葡萄糖100ml,静脉滴注,1次/d,连用7天。

(2)慢性病毒性肝炎:还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰、古拉定)　1.2g加入5%～10%葡萄糖100ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。门冬氨酸钾镁20～40ml加入10%葡萄糖250～500ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。丹参注射液250ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。

干扰素500万U,肌内注射,隔日1次,疗程至少1年,丙型肝炎可以联合利巴韦林800～1　200mg/d,口服。或聚乙二醇干扰素α-2a(Pe～FN-α2a),180μg皮下注射,每周1次,连用48周。或拉米夫定100mg口服每日1次,连用1年。

(3)重型肝炎:每日和隔日补充新鲜血浆、全血、白蛋白、凝血因子等;可口服乳果糖20ml,每日2～3次;促进肝细胞生长素100～140mg加入5%～10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用20天;还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰、古拉定)1.2g加入5%～10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用20天。

(4)瘀胆型肝炎:熊去氧胆酸250mg,3次/d,连用30天为一个疗程。

2.可选方案

(1)急性病毒性肝炎:茵栀黄注射液20～30ml,溶于10%葡萄糖250～500ml,静脉滴注,1次/d,连用7天;门冬氨酸钾镁20～40ml,加入10%葡萄糖250～500ml,静脉滴注,1次/d,连用7天。

(2)慢性病毒性肝炎:甘草酸制剂,主要有甘利欣。甘利欣20～30ml,加入10%葡萄糖150～250ml,静脉滴注,1次/d,连用10天。或肝得健(易善复)1～2粒,3次/d,连用15天;10ml加入5%～10%葡萄糖250ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。复方丹参液10～20ml,加入5%～10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用15天;或丹参片2～3片。

干扰素治疗500万U,肌内注射,隔日1次,疗程至少1年,但丙型肝炎联合利巴韦林800～1200mg/d口服。或聚乙二醇干扰素α-2b(PegIFN-α2b),90μg,皮下注射,每周1次,连用48周。或核苷(酸)类似物治疗(阿德福韦酯、它比夫定、恩替卡韦)1片,1次/d,疗程至少2年。

(3)重型肝炎:每日和隔日补充新鲜血浆、全血、白蛋白、凝血因子等;可口服乳果糖20ml,每日2～3次;还原型谷胱甘肽(阿拓莫兰、古拉定)1.2g,加入5%～10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用20天。促进肝细胞生长素100～140mg,加入5%～10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用20天;或门冬氨酸钾镁20～40ml,加入10%葡萄糖250～500ml,静脉滴注,1次/d,连用20天。前列腺素E1 10μg,加入10%葡萄糖250ml,静脉滴注,1次/d,连用7天。核苷(酸)类药物(拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦)1片,1次/d,疗程至少2年以上。必要时行人工肝治疗,经末期肝衰竭宜考虑肝移植。

(4)淤胆型肝炎:熊去氧胆酸250mg,3次/d,连用30天为一个疗程。

(二)中医

【病因病机】　中医认为其发病多由外感湿热、疫毒之邪,因人体正气不足,侵及中焦,郁蒸肝胆,肝失疏泄,脾失健运而成。其病位在肝胆,与脾胃有关。

1.湿热疫毒之邪　既有湿和热的共性,又具有疫毒的特殊性,极易内扰血分,损伤人体正气,使病情缠绵难愈。

2.正气不足　饮食不节,劳倦内伤,损及脾胃;或情志不畅,肝气郁滞;或禀赋薄弱,素体亏虚等均可导致正气不足。

初起湿热疫毒蕴结中焦,脾失健运,胃失和降而见纳呆、食少、恶心、呕吐、脘腹胀满;湿邪困脾,脾失健运,则肢体困倦、乏力;湿热交蒸肝胆,肝失疏泄,胆汁外溢,浸渍肌肤,下流膀胱,而致面目肌肤小便发黄;肝失条达,气机郁滞,脉络失和,则两胁疼痛。此可见于急性黄疸型肝炎、无黄疸型、淤胆型肝炎。急性期失治、误治或反复感邪等原因,加之湿热疫毒的致病特点及人体的正气亏虚,使部分患者的病情迁延成慢性。疫疠之邪其性暴戾,若感邪较重,极易蕴毒化火伤阴,且传变迅速,易致毒热内攻,郁蒸肝胆,弥漫三焦,伤及营血,内陷心包,蒙蔽清窍,则发为肝瘟。

【辨证论治】

1.肝热病

(1)湿热内蕴

①热重于湿

主症:身目俱黄,其色鲜明如橘色,口干口苦,恶心厌油,纳差,上腹胀满,大便秘结,小便黄赤。舌质红,苔黄腻,脉弦滑而数。

治法:清热利湿。

处方:茵陈蒿汤。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈20g,栀子12g,大黄10g(后下),田基黄15g,黄芩10g,板蓝根15g。加减:胁肋胀痛者,加柴胡10g,郁金10g;呕吐明显者,加姜半夏10g,竹茹12g;小便黄而短赤者,加车前草10g,生薏苡仁15g;心烦者,加生地黄10g,连翘10g。

②湿重于热

主症:身目俱黄,其色较鲜明,口淡或黏,恶心纳呆,胸脘痞满,倦怠乏力,便溏或黏滞不爽,小便黄。舌质淡而润,苔白腻,脉弦滑。

治法:利湿清热,健脾和中。

处方:茵陈五苓散。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈30g,茯苓20g,白术15g,猪苓20g,泽泻15g,桂枝6g。加减:呕吐者,加半夏10g、竹茹12g;腹胀者,加厚朴10g、大腹皮15g、枳壳10g;便溏尿少者,加苍术10g、佩兰10g、石菖蒲10g。

③湿热并重

主症:身目俱黄,其色鲜明如橘色,口干喜饮,心烦,恶心呕吐,纳差,便溏或便秘,腹胀胁痛,倦怠乏力。舌边红,苔黄腻或厚浊,脉弦滑或弦数。

治法:清热利湿。

处方:甘露消毒丹加减。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:白豆蔻6g,藿香10g,茵陈40g,滑石12g,木通5g,石菖蒲10g,连翘10g。加减:腹胀食少者,加厚朴10g、枳壳10g、生麦芽15g;大便秘结者,加枳实10g、厚朴10g、栀子10g、大黄10g。

(2)肝胃不和

主症:胃脘胀满不适,两胁窜痛,嗳气吞酸,恶心欲呕,厌油腻,食欲不振,乏力,舌淡红,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝和胃。

处方:四逆散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:柴胡10g,枳实10g,白芍12g,甘草5g。加减:脘胀、嗳气者,加香附10g、厚朴10g、神曲10g;呕恶厌油者,加半夏10g、藿香10g、山楂10g。

(3)肝郁气滞

主症:右胁或两胁胀痛,痛无定处,胸闷腹胀,精神抑郁,或纳呆厌油,或易急躁,或时时叹息。苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气。

处方:柴胡疏肝散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:陈皮10g,柴胡12g,川芎10g,白芍12g,香附12g,枳壳10g,甘草5g。加减:若气郁化火,烦热口苦者,加牡丹皮10g、栀子10g、板蓝根12g、蒲公英10g;肝气横逆,肠鸣腹泻者,加白术10g、茯苓10g;胃失和降,恶心呕吐者,加旋覆花10g、半夏10g、生姜10g;口苦甚者,加黄芩10g、龙胆草10g。

2.肝著

(1)肝胆湿热

主症:胁痛口苦,脘闷纳呆,恶心呕吐,厌油腻,身目黄或无黄,小便黄短,大便黏腻不爽,苔黄腻,脉弦数。

治法:清利肝胆湿热。

处方:龙胆泻肝汤。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:龙胆草6g,柴胡8g,黄芩10g,山栀子10g,泽泻15g,当归10g,木通5g,车前草15g,生地黄10g,甘草5g。加减:胃肠燥热,大便不通者,加大黄10g、芒硝5g;右胁胀痛者,加郁金10g、香附10g;口苦喜呕者,加竹茹15g、连翘10g、半夏10g。

(2)肝郁气滞

主症:右胁或两胁胀痛,痛无定处,胸闷腹胀,易急躁,时时叹息。舌质略红,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,行气活血。

处方:逍遥散。12剂,每日1剂,分2次煎服。组成:柴胡12g,当归15g,白芍12g,茯苓15g,白术12g,甘草5g。加减:胁肋胀痛明显者,加香附10g、陈皮10g、郁金10g;气郁化火,口干口苦者,加牡丹皮10g、山栀子10g。

(3)肝郁脾虚

主症:两胁胀痛,腹胀午后为甚,肢困乏力,食欲不振,大便稀溏。舌淡或暗红,苔薄白,脉弦缓。

治法:疏肝解郁,健脾助运。

处方:柴芍六君子汤。15剂,每日1剂,分2次煎服。组成:柴胡8g,白芍12g,陈皮10g,半夏10g,党参10g,白术12g,茯苓12g,甘草6g。加减:胸胁胀痛者,加香附10g、郁金10g;身目发黄者,加茵陈15g、金钱草10g;烦躁易怒、口苦者,加牡丹皮10g、山栀子10g。

(4)寒湿困脾

主症:身目皆黄,其色较晦暗,呕逆纳少,脘闷腹胀,畏寒肢冷,身体困倦,大便稀溏,小便色黄。舌质淡,苔白腻,脉濡缓或沉迟。

治法:温阳散寒,健脾利湿。

处方:茵陈术附汤。15剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈20g,制附子9g,白术15g,干姜6g。加减:腹胀明显者,加厚朴10g、木香10g、大腹皮15g;恶心呕吐者,加半夏10g、藿香10g、白豆蔻10g;黄疸消退缓慢者,加赤芍15g、丹参15g、虎杖10g。

(5)气滞血瘀

主症:两胁刺痛,痛有定处,胁下或有痞块,面色晦暗,赤缕红掌,肌肤甲错,妇女闭经或行经夹块,小腹疼痛,舌质紫暗或有瘀斑,或舌下青筋怒张,脉弦涩。

治法:行气化瘀。

处方:膈下逐瘀汤。15剂,每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁12g,红花9g,五灵脂12g,延胡索15g,乌药10g,川芎12g,香附12g,当归15g,赤芍12g,牡丹皮10g,枳壳12g,甘草6g。加减:肿块不消者,加鳖甲10g、大黄䗪虫丸3丸;大便黑者,加三七5g、侧柏叶10g;病久体弱者,加党参10g、黄芪15g。

(6)肝肾阴虚

主症:头晕目眩,两目干涩,咽干口燥,失眠多梦,右胁隐痛,腰膝酸软,手足心热,或伴低热。舌质红,少苔或无苔,脉弦细数。

治法:滋补肝肾,养血活血。

处方:一贯煎。15剂,每日1剂,分2次煎服。组成:川楝子5g,生地黄20g,沙参15g,当归15g,枸杞子15g,麦冬15g。加减:胁痛明显者,加郁金10g、延胡索10g;大便干结者,加火麻仁10g、柏子仁10g;失眠者,加酸枣仁10g、合欢皮10g;气阴两虚,午后低热者,加太子参15g、鳖甲10g、地骨皮10g;齿衄、鼻衄者,加白茅根15g、茜草10g。

3.肝瘟

(1)湿热毒蕴

主症:高热,黄疸鲜明,且日益加重,右胁胀痛,腹部膨隆。头目昏沉,肢体困重,极度乏力,恶心呕吐,小便黄赤,大便秘结,舌红,苔黄腻或黑,脉滑数。

治法:清热化湿解毒。

处方:清瘟败毒饮。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏30g,生地黄15g,水牛角20g,黄连9g,山栀子10g,桔梗12g,黄芩10g,知母10g,赤芍15g,玄参15g,牡丹皮10g,竹叶12g,茵陈20g。加减:大便不通者,加大黄10g、枳实10g;神志昏蒙,时清时昧者,加石菖蒲10g、郁金10g;高热不退者,加羚羊角10g;小便短赤者,加茯苓10g、泽泻10g、黄柏10g。

(2)毒入营血

主证:身热夜甚,黄疸迅速加深,小便短赤,神志不清,呕吐频作,腹胀如鼓,吐血衄血,皮下瘀斑,舌红,苔黄燥,脉弦细数。

治法:清营凉血解毒。

处方:清热散。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g,黄连10g,升麻8g,山栀子12g,茵陈30g。加减:神志不清者,加服安宫牛黄丸;手足颤抖者,加羚羊角10g、钩藤12g;呕吐频繁者,加竹茹15g、法半夏10g;吐血衄血者,加生地黄10g、白茅根15g、紫草10g。

(3)热毒内陷

主症:起病急骤,迅速出现黄疸,脘腹胀满,心烦口渴,极度乏力,口有肝臭味,大便秘结,小便黄赤,或伴高热,病情迅速恶化,神昏谵语,衄血。舌质红绛,苔黄腻或干燥,脉弦数或弦大。

治法:清热解毒,凉血开窍。

处方:清热地黄汤合黄连解毒汤冲服安宫牛黄丸。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角(先煎)30g,黄连15g,黄芩15g,黄柏12g,生地黄15g,赤芍15g,牡丹皮12g,安宫牛黄丸。

【中成药处方】

1.二十五味松石丸1盒,口服,1g/次,1次/d。组成:松石、珍珠、珊瑚、朱砂、诃子(去核)、铁屑(诃子制)、余甘子、灵脂膏、檀香、降香、木香、马兜铃、鸭嘴花、牛黄、广木香、绿绒蒿、船形乌头、肉豆蔻、丁香、伞梗虎耳草、毛诃子(去核)、天竺黄、西红花、木棉花、麝香、石灰华。功效:清热解毒,疏肝利胆,化瘀。可用于肝郁气滞血瘀型慢性病毒性肝炎肝功能正常或轻度异常者。

2.二至丸1盒,口服,9g/次,2次/d。组成:女贞子、墨旱莲;功效:补益肝肾、滋阴止血。可用于肝肾阴虚型慢性肝炎。

3.大黄䗪虫丸1盒,口服,水蜜丸3g/次,小蜜丸3～6丸/次,大蜜丸1～2丸/次,1～2次/d。组成:熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足,炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁(炒)、黄芩、地黄、白芍、甘草。功效:活血破瘀,通经消痞。可用于慢性肝炎瘀血内停辅助治疗。

4.小儿肝炎颗粒1盒,开水冲服,1～3岁5～10g/次,4～7岁10～15g/次,8～10岁15g/次,11岁以上酌增,3次/d。组成:茵陈、栀子(姜炙)、黄芩、黄柏、山楂(炒焦)、大豆黄卷、郁金、通草。功效:清肝热,利水,止痛。可用于小儿黄疸型肝炎或无黄疸型肝炎湿热内蕴型。

5.元胡止痛片1瓶,口服,4～6片/次,3次/d。组成:延胡索(醋制)、白芷。功效:理气,活血,止痛。可用于气滞血瘀型慢性肝炎以胁痛为主者。

6.五苓散1瓶,口服,6～9g/次,2次/d。组成:茯苓、泽泻、猪苓、肉桂、白术(炒)。功效:温阳化气,利湿行水。可用于急性肝炎湿热内蕴湿重于热型。

7.牛黄清心丸(局方)1盒,口服,1丸/次,1次/d。组成:牛黄、当归、川芎、甘草、山药、黄芩、苦杏仁(炒)、大豆黄卷、大枣(去核)、白术(炒)、茯苓、桔梗、防风、柴胡、阿胶、干姜、白芍、人参、六神曲(炒)、肉桂、麦冬、白蔹、蒲黄(炒)、麝香、冰片、水牛角浓缩粉、羚羊角、朱砂、雄黄。功效:清心化痰,镇惊祛风。可用于气血不足,痰热上扰型重型肝炎。孕妇禁用。

8.六味地黄丸1盒,口服,水蜜丸6g/次,小蜜丸9g/次,1丸/次,2次/d。组成:熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。功效:滋阴补肾。可用于肾阴亏虚型慢性肝炎。

9.龙胆泻肝丸(水丸)1盒,口服,3～6g/次,2次/d。组成:龙胆、柴胡、黄芩、栀子(炒)、泽泻、关木通、车前子(盐炒)、当归(酒炒)、地黄、炙甘草。功效:清肝胆,利湿热。可用于肝胆湿热型慢性肝炎。

10.生脉饮1盒,口服,10ml次,3次/d。组成:人参、麦冬、五味子。功效:益气复脉,养阴生津。可用于气阴两虚型慢性肝炎。

11.加味逍遥丸1瓶,口服,6g/次,2次/d。组成:柴胡、当归、白芍、白术(麸炒)、茯苓、甘草、牡丹皮、栀子(姜炙)、薄荷。功效:疏肝清热,健脾养血。可用于肝郁气滞化火型慢性肝炎。

12.安宫牛黄丸1盒,口服,1丸/次,1次/d。小儿3岁以内1次1/4丸,4～6岁1次1/2丸,1次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。可用于热陷心包重型肝炎的辅助治疗。

13.杞菊地黄丸1瓶,口服,水蜜丸6g/次,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d。组成:枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。功效:滋肾养肝。可用于肝肾亏虚型慢性肝炎。

14.苏合香丸1盒,口服,1丸/次,1～2次/d。组成:苏合香、安息香、冰片、水牛角浓缩粉、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香(制)、荜茇、白术、诃子肉、朱砂。功效:芳香开窍,行气止痛。用于重型肝炎痰浊蒙闭出现昏迷。孕妇禁用。

15.护肝片1瓶,口服,4片/次,3次/d。组成:柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆。功效:疏肝理气,健脾消食。具有降低转氨酶作用。可用于肝郁气滞型慢性肝炎及早期肝硬化者等。

16.青叶胆片1盒,口服,4～5/次,4次/d。组成:青叶胆。功效:清肝利胆,清热利湿。可用于肝胆湿热急、慢性肝炎出现黄疸尿赤,热淋涩痛者。

17.金水宝胶囊1盒,口服,3粒/次,3次/d。组成:发酵虫草菌粉(Cs-4)制成的胶囊。功效:补益肺肾,秘精益气。可用于慢性肝炎、肝硬化肺肾两虚、精气不足者。

18.复方丹参片1盒,口服,3片/次,3次/d。组成:丹参、三七、冰片。功效:活血化瘀,理气止痛。可用于气滞血瘀型肝硬化者。

19.香砂六君丸1瓶,口服,6～9g/次,2～3次/d。组成:木香、砂仁、党参、白术(炒)、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏(制)。功效:益气健脾,和胃。可用于慢性肝炎脾虚气滞型症见消化不良,嗳气食少,脘腹胀满,大便溏泄者。

20.柴胡疏肝丸1盒,口服,1丸/次,2次/d。组成:茯苓、枳壳(炒)、豆蔻、白芍(酒炒)、甘草、香附(醋制)、陈皮、桔梗、厚朴(姜制)、山楂(炒)、防风、六神曲(炒)、柴胡、黄芩、薄荷、紫苏梗、木香、槟榔(炒)、三棱(醋制)、大黄(酒炒)、青皮(炒)、当归、姜半夏、乌药、莪术(制)。功效:疏肝理气,消胀止痛。用于肝郁气滞型慢性肝炎者。

21.清开灵口服液:1盒,口服,20～30ml/次,2次/d。儿童酌减。组成:胆酸、珍珠母、熊去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。功效:清热解毒,镇惊安神。用于急性重型肝炎火毒内盛所致身目黄染如橘皮色,烦躁不安,舌质红绛、苔黄、脉数者。久病体虚患者如出现腹泻时慎用。

22.紫雪丹:1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d。组成:石膏、寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝(制)、硝石(精制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热解毒,止痉开窍。用于急性重型肝炎热毒炽盛所致斑疹吐衄,尿赤便秘者。

23.茵栀黄注射液1盒,静脉注射,20～40ml/次,1次/d。组成:茵陈、山栀子、黄芩。功效:清热解毒、除湿退黄。用于湿热内蕴热重于湿型急慢性肝炎者。

24.田基黄注射液1盒,肌内注射,2～4ml/次,1～2次/d。组成:田基黄。功效:清热利湿、解毒消肿。用于热毒内蕴急慢性肝炎者。

25.茵陈五疸丸1盒,口服,6g/次,2次/d。组成:茵陈、茯苓、苍术、泽泻、厚朴、白术、猪苓、山楂、黄芩、甘草、橘皮、六神曲、枳椇子。功效:清热除湿、利水退黄。用于湿热内蕴型急性肝炎。

26.甘露消毒丹1盒,口服,6～9g/次,2次/d。组成:滑石、茵陈、石菖蒲、黄芩、川贝母、木通、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻。功效:清热解毒利湿。可用于湿热内蕴型急慢性肝炎者。

27.清热地黄丸1盒,口服,1～2丸/次,2～3次/d。组成:水牛、地黄、白芍、牡丹皮、侧柏炭、白茅根、荷叶炭、栀子炭、大黄炭。功效:清热解毒、凉血止血。用于重型肝炎血热妄行出血者的辅助治疗。

28.五仁醇胶囊1盒,口服,3粒/次,3次/d。组成:五仁醇浸膏。功效:降低谷丙转氨酶。用于慢性活动性肝炎者。

29.齐墩果酸片1盒,口服,急性肝炎30mg/次,3次/d;慢性肝炎50mg/次,4次/d。组成:齐墩果酸。功效:降低转氨酶。用于急、慢性肝炎者。

30.利肝片1盒,口服,2～4/次,3次/d。组成:金钱草、猪胆汁。功效:清肝利胆。用于肝胆湿热型急慢性肝炎者。

(三)中西医结合

【思路】

1.抗病毒是关键,但不是惟一的治疗　有效的抗病毒治疗能清除病毒,改善肝脏的炎症和坏死。但目前无特效药,如干扰素、核苷类药各有其缺陷。中药实验显示有不少有抗病毒作用,但临床上无论单方、验方、复方,经多中心、双盲对照的前瞻性研究证实者甚少,有待进一步研究。在慢性病毒性肝炎中,抗病毒不可缺少,但仅抗病毒尚不够,应结合其他治疗。

2.抗肝纤维化不容忽视　肝纤维化是肝脏炎症和坏死持续存在的必然结果,而且贯穿于疾病的始终。临床研究证明,活血化瘀药物,可阻抑肝纤维化发展,甚至使形成的肝硬化逆转。但慢性病毒性肝炎患者肝纤维化机制远较实验性肝损伤复杂。从中医辨证来看,除血瘀外,尚有湿热、肝郁、脾虚、阴虚等证,单味中药很难起到整体治疗效果,而复方可解决此问题,复方抗肝纤维化有独特的优势,需进一步加强研究。

3.中西医结合治疗是最佳选择　西医治疗病毒性肝炎的主要优势是抗病毒,中医的主要优势是抗肝纤维化及其整体治疗。而且干扰素和核苷类药抗病毒时有不良反应和缺点,如同时应用中药治疗,可减轻其不良反应、减少复发或改善症状。故中西医结合治疗可明显提高其疗效。

【处方】

1.处方一　对于热重于湿的急性黄疸型肝炎,在应用还原型谷胱甘肽1.2g,加入10%葡萄糖100ml,静脉滴注,1次/d,连用7天,同时辨证使用茵陈蒿汤加味,7剂,每日1剂,分2次服。

2.处方二　对于肝郁气滞的慢性肝炎,应用还原型谷胱甘肽1.2g加入10%葡萄糖100ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。门冬氨酸钾镁20ml加入10%葡萄糖500ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。丹参注射液250ml,静脉滴注,1次/d,连用15天。干扰素治疗500万U,隔日一次,连用1年。同时,辨证使用逍遥散加减15剂,每日1剂,分2次服。

3.处方三　对于湿热毒蕴的重型肝炎,乳果糖20ml,3次/d。促进肝细胞生长素120mg,加入10%葡萄糖,静脉滴注,1次/d,连用20天。还原型谷胱甘肽1.2g加入10%葡萄糖100ml,静脉滴注,1次/d,连用20天。恩替卡韦0.5mg,口服,1次/d,连用3年,同时辨证使用清瘟败毒饮加减20剂,每日1剂,分2次服。

(四)注意事项

1.有不少的肝病患者采用中药治疗肝病,但要注意以下3个方面:

(1)服用中药必须有连续性,保持每日进食一剂,并把湿毒排出体外,充分发挥中药的疗效。

(2)中药治疗必须具有系统性。服中药至肝浊音界正常后,必须连续每日服用中药1剂,以4～6周为一疗程。过早终止服药,常见肝大、疲乏和重新出现临床症状,因而往往需要重新开始另一次新的系统治疗。

(3)治疗期间,患者应讲究饮食卫生,防止重复感染。如无必要,应避免接受伤肝药物的治疗。

2.西药抗病毒治疗时,一定要注意用药的疗程至少3年,不能随便停药;停药后3个月至2年应定期复查肝功能。

3.中西医结合治疗时,药物的种类不宜过多,宜2～3种,否则会加重肝脏的负担。

4.病毒性肝炎治疗原则是:第一是合理营养;第二是适当休息;第三是药物治疗。故药物治疗过程中,患者必须注意充分休息,早睡、不要熬夜,禁酒,食物要新鲜、易消化和营养丰富,特别是补充蛋白质,注意量不能太多,以1～1.5g/(kg·d)为宜。

附一:肝炎肝硬化

肝炎肝硬化是指各种病毒性肝炎发展而引起的肝脏慢性、进行性、弥漫性病变,是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生,并形成再生结节和假小叶,导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和纤维化可以直接演变为肝硬化,但更重要的演变方式是经过慢性肝炎的阶段。病毒的持续存在是演变为肝硬化的主要原因。从病毒性肝炎发展至肝硬化的病程,可短至数月,长可达20～30年。

肝炎肝硬化起病时可无症状,病情逐渐发展,到后期出现两大类主要症状,即肝功能衰退和肝门静脉高压症。此时可出现黄疸、腹水及消化道出血和肝性脑病等并发症。代偿期无上述临床表现,无症状者常在体格检查或因其他疾病行剖腹术时,甚至尸体解剖时才被发现。其他一部分患者症状无特异性,如低热、乏力、恶心、体重减轻、白细胞及血小板低下,在求诊时怀疑此诊断。部分慢性肝炎患者行肝活检时诊断此病。失代偿期肝硬化一般症状包括食欲减退、乏力和体重减轻。可出现腹水、黄疸、发热、贫血和出血倾向、女性化和性功能减退、腹壁静脉和胸壁静脉显露及怒张、脾大、肝脏早期增大晚期缩小坚硬。

本病相当于中医病名国家标准的“肝积”“臌胀”“呕血”等范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　发病前常有多年(平均3～5年)的乙、丙、丁型病毒性肝炎病史。

2.症状　代偿期无症状者占30%～40%,其余一部分症状无特异性,如低热、乏力、恶心、体重减轻、白细胞及血小板低下。失代偿期常有食欲减退、乏力和体重减轻等一般症状。

3.体征　腹水、黄疸、发热、贫血貌与出血倾向、女性化和性功能减退、腹壁和胸壁静脉曲张、脾大、肝脏早期增大,晚期缩小、坚硬,表面呈结节状,一般无压痛。

4.检查

(1)血象:肝功能代偿期,血象多正常。在失代偿期常发生轻重不等的贫血。脾功能亢进时,白细胞及血小板计数减少,其中以血小板计数减少尤为明显。

(2)肝功能:代偿期多不出现黄疸。失代偿期约半数以上出现黄疸,血清结合胆红素和总胆红素含量均有升高。肝功能降低时,白蛋白合成减少。肝细胞受损时,血清丙氨酸氨基转氨酶(ALT)与天冬氨酸氨基转移酶(AST)活力均可升高。

(3)肝纤维化指标:血清Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原、层粘连蛋白、透明质酸可增高,但特异性不高。

(4)甲胎蛋白(AFP):肝硬化时血中AFP可增高,在活动性肝硬化时增高尤为显著,表示有肝细胞再生。但如持续升高,应疑有肝癌合并存在。

(5)实时超声检查:肝实质回声增强、不规则、反射不匀,为弥漫性病变。门脉压高者有脾大,肝门静脉直径>15mm。

【治疗原则】

1.一般治疗　肝功能代偿期可参加一般轻工作,肝功能失代偿期或有并发症者,须绝对卧床休息。进食以高热量、高蛋白质、维生素丰富而易消化的食物为宜。严禁饮酒。脂肪尤其是动物脂肪不宜摄入过多。如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时应严格限制蛋白质食物。有腹水者,应予少钠盐或无钠盐饮食。食管-胃底静脉曲张者,应避免进食坚硬、粗糙的食物。

2.药物治疗

(1)保护肝细胞药物:用于有转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者。熊去氧胆酸,口服250mg　2次/d,1～3个月,主要用于伴有胆汁瘀积的肝硬化。甘草甜素,宜用于早期肝硬化病人。还原型谷胱甘肽0.6～1.2g加入葡萄糖液中静脉滴注2～4周,或肌内注射0.6g/d,能与毒性物质结合,起解毒作用。维生素类,B族维生素有防止脂肪肝和保护肝细胞的作用,常用者有酵母片、复合维生素B制剂等。维生素C有促进代谢和解毒作用,每次0.2g,　3次/d。慢性营养不良者,可适当补充维生素B12和叶酸。有凝血障碍者可注射维生素K　1。

(2)腹水:①一般治疗:消除诱因,控制水和钠盐的摄入。经低钠饮食和限制摄水量4天后,体重减轻小于1kg者应给予利尿药治疗。利尿药首选醛固酮拮抗药如螺内酯,开始时100mg/d,根据利尿反应(称体重、计尿量)每3～5天增加100mg,直到最大剂量400mg/d。常与襻利尿药(呋塞米)合用,起始剂量40mg/d,可增加到160mg/d。对于低蛋白血症病人,每周定期输注白蛋白、血浆,可提高血浆胶体渗透压,促进腹水消退。②顽固性腹水的治疗:如无肝性脑病、上消化道出血、感染,Chil～、B级,凝血酶原活动度>40%,血小板计数>40×109/L,可于1～2小时抽排腹水4～6L,同时补充白蛋白6～8g/L。

(3)食管-胃底静脉破裂出血:①卧床休息、禁食,密切观察血压及脉率。②大量出血者应立即输入右旋糖酐或新鲜血,纠正低血容量。③急性出血的药物治疗:血管加压素,国内常用垂体后叶素,有效剂量为0.4U/min,持续静脉滴注,通过收缩内脏小动脉平滑肌降低肝门静脉血流量,从而降低压力。由于其可引起体循环血管收缩,有2/3患者出现包括心肌缺血在内的并发症,如合并使用硝酸甘油则可减少不良反应。特利加压素亦可用,毒副作用少。生长抑素及其类似物奥曲肽,可以减少奇静脉血流、降低曲张静脉内压,从而控制急性出血。生长抑素首剂250μg静脉推注后,3mg加入补液中以250μg/h连续静脉滴注。奥曲肽是人工合成的八肽,半衰期延长,使用100μg静脉推注,25～50μg/h静脉滴注,不良反应少。

(4)肝性脑病(HE):①消除诱因:禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类。必须及时控制感染和上消化道出血,避免快速和大量的排钾利尿和放腹水。注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。②减少肠内毒物的生成和吸收:开始数日内禁食蛋白质。纠正患者的负氮平衡,以用植物蛋白为最好。灌肠或导泻,可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠,或口服或鼻饲25%硫酸镁30～60ml导泻。对急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖500ml加水500ml灌肠作为首选治疗。抑制肠道细菌生长,口服氨苄西林、甲硝唑均有良效。此外,含有双歧杆菌的微生态制剂,可起到维护肠道正常菌群、减少毒素吸收的作用。乳果糖口服后在结肠中被分解为乳糖和醋酸,使肠腔呈酸性,改变肠道菌群,使氨渗入细菌蛋白,乳果糖还有渗透性腹泻的作用。对忌用新霉素或需长期治疗的患者,乳果糖或山梨醇为首选药物。乳果糖有糖浆剂和粉剂,日剂量30～100ml或30～100g,分3次口服,从小剂量开始,以调节到每日排粪2～3次,～　5～6为宜。降氨药物,鸟氨酸-门冬氨酸,每日静脉滴注20g,能显著降低HE患者血氨。谷氨酸钾(每支6.3g/20ml,含钾34mmol)和谷氨酸钠(每支5.75g/20ml,含钠34mmol),每次用4支,加入葡萄糖液中静脉滴注,每日1～2次。精氨酸间接参与氨的清除,以25%的盐酸精氨酸40～80ml加入葡萄糖液中,每日静脉滴注1次,适用于血～偏高的患者。支链氨基酸,口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液,在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡,减少大脑中假性神经递质的形成。③GABA/Bz复合受体拮抗药:GABA受体的拮抗药有荷包牡丹碱,Bz受体的拮抗药为氟马西尼。氟马西尼推荐使用剂量为0.5mg加0.9%生理盐水10ml,在5分钟内推注完毕,再用1.0mg加入250ml生理盐水中滴注30分钟,可使肝硬化伴发HE者的症状有很大改善。④促使肝细胞再生:已能从幼年动物肝脏提取促肝细胞生长素(PHGF),对于伴急性重症肝炎及其引起的HE有一定的疗效。⑤其他对症治疗:纠正水、电解质和酸碱平衡失调,保护脑细胞功能、防治脑水肿,保持呼吸道通畅,抗感染,防止出血与休克,预防和治疗肾功能、呼吸和心力衰竭等。

(5)肝肾综合征(HRS):治疗原则是增加动脉有效血容量和肝门静脉压力,在积极改善肝功能前提下,可采取以下措施:①早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素,诸如感染、出血、电解质紊乱、不适当地抽放腹水、利尿等;②避免使用损害肾功能的药物;③输注右旋糖酐、血浆、白蛋白等提高血容量,改善肾血流量,在扩容基础上,应用利尿药;④腹水浓缩静脉回输;⑤血管活性药物,如前列腺素E1脂微球载体制剂20～40μg/d,通过其舒张血管、抗凝血的生理特性,改善肾脏微循环,增加肾血流量,改善肾功能。

(6)继发感染的处理:根据继发感染的病因,分别采用各种抗菌药物,并加强支持疗法。抗生素可选头孢曲松2g,1次/d,静脉滴注或头孢噻肟2g,1次/12h,静脉滴注。以下病人应口服喹诺酮类药物预防继发感染:①既往有SBP史;②腹水蛋白<10g/L;③食管静脉破裂出血后。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)护肝:水飞蓟宾100mg,3次/d,连用14天;还原型谷胱甘肽1.2g,复方甘草酸二胺40mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/日,连用14天。

(2)降肝门静脉压:普萘洛尔10mg,3次/d,连用14天。

(3)利尿:螺内酯20～40mg,3次/d,连用14天;氢氯噻嗪25mg,3次/d,连用14天。

(4)止血:维生素K1 10mg,肌内注射,1次/d,连用14天;奥美拉唑20mg,2次/d,连用14天。奥曲肽0.1mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/8h,视病情变化使用。必要时行手术止血。

(5)急性肝衰竭:复合维生素B2片,3次/d,连用7天;维生素C　0.2g,3次/d,连用7天;50%葡萄糖60mg,三磷腺苷40mg,辅酶A　100U,维生素B6 200mg,加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,　1次/d,连用7天;复方支链氨基酸250ml静脉滴注,1次/d,连用7天;20%人血白蛋白(5g)静脉滴注,1次/d,连用7天;肝细胞生长因子120mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天;胸腺肽80mg,加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天;前列腺素E　100μg静脉滴注,1次/d,连用7天;维生素K1 10mg,奥美拉唑40mg,加入生理盐水50ml静脉滴注,1次/d,连用7天;甲硝唑0.4g,3次/d,连用7天。

(6)肝性脑病:新霉素1g,4次/d,连用7天;双歧三联活菌420mg,3次/d,连用7天;乳果糖30ml,3次/d,连用7天;支链氨基酸250ml静脉滴注,2次/d,连用7天;门冬氨酸鸟氨酸5g,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天;醋谷胺600mg,加入生理盐水100ml静脉滴注,1次/d,连用7天;促肝细胞生长素80～120mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天;50%葡萄糖60mg,三磷腺苷40mg,辅酶A　100U,维生素B6 200mg,加入10%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天。

2.可选方案

(1)护肝:磷脂酰胆碱456mg,3次/d,连用14天;肝细胞生长素120mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用7天。

(2)降肝门静脉压:单硝酸异山梨醇酯20mg,3次/d,连用14天。

(3)利尿:氢氯噻嗪可改为呋塞米20～40mg,1次/d,连用14天。

(4)止血:奥美拉唑可改为泮托拉唑40mg,1次/d,连用14天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为本病是由于疫毒长时间作用于机体,或侵入人体后久留不去,酿湿生热,以致肝脏受损,气血运行失和,痰浊内生,日久而成症积。湿热疫毒入侵,引起肝胆脾肾功能障碍,导致阴阳亏损、气血失调等一系列变化。湿热疫毒伏于血分,湿为阴邪,最易损伤阳气;热为阳邪,久羁肝胆,必然灼伤肝阴。也就是说,湿热久羁不退,势必耗气伤阴,从而造成气阴两虚共存的病机改变。气虚则血行无力,阴虚津耗则血液黏稠而易滞,血瘀更趋加重,形成湿热疫毒留而不去、血瘀阻络,气阴两虚这一邪实正虚的恶性循环,若此种病理状态持续不解,抑或失治,结果便是导致癥积的形成。血瘀是肝硬化的基本病理因素,正气亏虚是肝硬化形成的内在因素,情志忧怒及劳倦是肝硬化形成及恶化的辅助因素。可见,病初以实证为主,稍久则每多虚实相兼。失代偿期与肝脾肾三脏关系密切。肝脾病久,一则可损伤肝阴,引起肝阴虚或肝血不足,而肝肾同源,每导致肝肾阴虚;二则脾虚日甚,脾失健运,而致水湿内停。初则仅下肢水肿,久则脾病及肾,肾气或肾阳亦虚而无以化水,水湿内停更甚,终致形成水臌,后本虚标实。湿郁化热或原有湿热病邪,湿热交蒸,发为阳黄或使原有黄疸加重,日久可转为阴黄。脾气虚弱,统血无权,或瘀热或阴虚火旺,灼伤血络或血热妄行,均可导致各种出血。病久肝肾阴虚日甚,阴不制阳或血虚生风,肝风内动,则可见扑翼样震颤等症。脾肾阳虚日重,湿浊之邪阻遏三焦,上蒙清窍,或肝郁化火或阴虚生热成湿郁化热,火热煎熬津液成痰,痰热扰心或邪入心包,均可致谵语、神昏等症。

【辨证论治】　一般主张初期以消法为主,着重治肝,包括疏肝、理气、利水、消胀等;中期邪实而正未太虚,可审慎施以攻法,包括逐水、攻下、破瘀、消坚等。

1.肝气郁结证(含肝胃不和、肝脾不调)

(1)主症:胁肋胀痛或窜痛,急躁易怒,纳差或食后脘腹胀满,恶心嗳气,脉弦,舌质淡红,苔薄白或薄黄。

(2)治法:疏肝理气。

(3)处方:逍遥散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:当归9g,茯苓9g,白芍9g,白术9g,柴胡9g,薄荷6g,甘草5g,生姜3块。加减:肝郁化热者加牡丹皮10g、黄芩10g;胁痛明显者加延胡索12g,香附12g、郁金15g;纳差明显者加焦三仙各10g、鸡内金10g;恶心、嗳气明显者加陈皮6g、半夏10g、紫苏梗10g。

2.脾虚湿盛

(1)主症:纳差或食后脘腹胀满,便溏或黏滞不畅,恶心或呕吐,口淡不欲饮,气短,乏力,面色萎黄,下肢水肿。脉沉细或细弱,舌质淡胖多齿痕,苔白腻。

(2)治法:健脾益气化湿。

(3)处方:参苓白术散。每日1剂,分2次煎服。组成:莲子肉9g,薏苡仁9g,砂仁6g,桔梗6g,白扁豆12g,白茯苓15g,人参15g,甘草9g,白术15g,山药15g。加减:气虚明显者加黄芪15g、升麻6g、柴胡6g;下肢水肿明显者加猪苓15g、泽泻10g、车前草12g。

3.湿热内蕴

(1)主症:身目发黄,胁肋疼痛,脘闷纳呆,恶心呕吐,倦怠无力,小便黄赤,大便秘结或溏,脉弦滑或滑数,舌红,苔黄腻。

(2)治法:清热利湿退黄。

(3)处方:茵陈蒿汤、茵陈五苓散。每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈18g,栀子9g,大黄6g,猪苓9g,泽泻15g,白术9g,茯苓6g,桂枝6g。加减:黄疸较甚者加金钱草12g、郁金12g、蒲公英12g、威灵仙15g等药;热象较明显者加黄柏10g、白花蛇舌草12g等药。

4.肝肾阴虚

(1)主症:胁肋隐痛,劳累加重,两眼干涩,腰酸腿软,手足心热或低热,口干咽燥,脉弦细或细数,舌红少苔。

(2)治法:滋养肝肾。

(3)处方:一贯煎。每日1剂,分2次煎服。组成:北沙参、麦冬、当归各9g,生地黄18～30g,枸杞子9～18g,川楝子5g。加减:减去对肝脏有一定毒性的川楝子,加香附12g理气;低热者加牡丹皮12g、地骨皮12g、银柴胡12g、鳖甲10g等药。

5.脾肾阳虚证

(1)主症:脘腹胀大,如囊裹水,状如蛙腹,脘闷纳呆,便溏或五更泄泻,小便不利,腰腿酸软,阳痿,形寒肢冷,下肢水肿,脉沉细,舌质淡胖,苔白滑。

(2)治法:温补脾肾,化湿利水。

(3)处方:肾气丸。每日1剂,分2次煎服。组成:生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,泽泻、茯苓、牡丹皮各9g,桂枝、附子各3g。加减:脾虚明显者加黄芪15g、党参15g、白术12g;腹水明显者加猪苓20g、车前草15g、汉防己10g。

6.肝血瘀证

(1)主症:胁痛如刺,痛处不移,或胁肋久痛,肋下症块,朱砂掌或蜘蛛痣色暗,或腹壁青筋暴露,面色晦暗,脉弦或涩,舌质紫暗或有瘀斑。

(2)治法:活血化瘀。

(3)处方:桃红四物汤。每日1剂,分2次煎服。组成:桃仁(打)10g,红花6g,熟地黄12g,芍药12g,当归6g,川芎12g。加减:可加丹参、三棱、莪术等药;疼痛明显者加延胡索15g、三七粉6g(冲服)等药;兼气虚者加黄芪15g、党参12g;兼气滞者加香附12g、青皮9g,益气及理气亦有助于活血。

【中成药处方】

1.护肝片1盒,口服,4片/次,3次/d。组成:柴胡、茵陈、板蓝根、五味子、猪胆粉、绿豆。功效:疏肝理气,健脾消食。用于肝郁气滞型慢性肝炎及早期肝硬化转氨酶升高者。

2.二十五味松石丸1盒,口服,1g/次,1次/d。组成:松石、珊瑚、诃子(去核)、余甘子、檀香、木香马兜铃、牛黄、绿绒蒿、肉豆蔻、伞梗虎耳草、天竺黄、木棉花、石灰华、珍珠、朱砂、铁屑(诃子制)、五灵脂膏、降香、鸭嘴花、木香、船形乌头、丁香、毛诃子(去核)、西红花、麝香。功效:清热解毒,疏肝利胆,化瘀。可用于肝硬化肝郁气滞并血瘀者。

3.大黄䗪虫丸1盒,口服,3g/次,2次/d。组成:熟大黄、土鳖虫(炒)、水蛭(制)、虻虫(去翅足,炒)、蛴螬(炒)、干漆(煅)、桃仁、苦杏仁(炒)、黄芩、地黄、白芍、甘草。功效:活血破瘀,通经消症。用于肝硬化瘀血内停所致症块积聚。

4.和络舒肝片1盒,口服,5片/次,3次/d。组成:白术(炒)、白芍、三棱、香附(制)、莪术、当归、木瓜、大黄、红花、鳖甲(炙)、桃仁、郁金、茵陈、海藻、昆布、玄参、地黄、熟地黄、虎杖、土鳖虫、柴胡、制何首乌、凌霄花、蜣螂、五灵脂、黑豆、半边莲。功效:清热利湿、补脾养血、解郁活血。用于气滞血瘀型肝硬化。

5.扶正化瘀胶囊1盒,口服,3粒/次,3次/d。组成:丹参、发酵虫草菌粉、桃仁、松花粉、绞股蓝、五味子(制)。功效:活血祛瘀,益精养肝。用于肝硬化瘀血阻络,肝肾不足者。

6.复方鳖甲软肝片1盒,口服,4片/次,3次/d。组成:鳖甲、三七、赤芍、冬虫夏草、连翘等。功效:软坚散结,化瘀解毒,益气养血。用于早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚、兼热毒未尽证者。

7.归脾丸1瓶,口服,6g/次,2次/d。组成:党参、炙黄芪、茯苓、酸枣仁(炒)、当归、大枣(去核)、白术(炒)、炙甘草、远志(制)、龙眼肉、木香。功效:益气健脾,养血安神。用于肝硬化心脾气血两虚。

8.三七片1盒,口服,6片/次,3次/d。组成:三七。功效:散瘀止血,消肿止痛。用于肝硬化瘀血证。

9.安宫牛黄丸1丸,口服,1次/d。组成:牛黄、麝香、朱砂、黄连、栀子、冰片、水牛角浓缩粉、珍珠、雄黄、黄芩、郁金。功效:清热解毒,镇惊开窍。用于肝硬化热入心包所致高热惊厥,神昏谵语。

10.苏合香丸1丸,口服,1次/d。组成:苏合香、冰片、麝香、沉香、香附、乳香(制)、白术、朱砂、安息香、水牛角浓缩粉、檀香、丁香、木香、荜茇、诃子肉。功效:芳香开窍,行气止痛。用于肝硬化痰迷心窍所致的痰厥昏迷。

(三)中西医结合

【思路】　对于本病的治疗,西医的优势在于护肝降酶,利尿药、提高胶体渗透压药物、手术处理腹水,并发食管-胃底静脉破裂出血时采用止血药物、手术、输血与对症支持等治疗措施,并发肝性脑病、肝肾综合征时采用综合抢救措施,继发感染时可用特效的抗菌药物,脾功能亢进时行脾切除术,终末期患者可考虑做肝移植;其不足在于无特效抗肝纤维化药物,许多药物可产生不良反应(如利尿药易导致水、电解质紊乱),诸手术可产生许多严重并发症。中药的优势在于活血化瘀抗肝纤维化,辨证论治整体减缓诸症(如护肝降酶、消腹水、降低肝门静脉高压),调理患者体质,有利于清除病毒和做术前准备等。

1.配合护肝　在辨证论治的基础上配合使用西药能更好地改善肝功能。其中益气健脾有利于白蛋白的升高,活血化瘀有利于改善肝血循环并减缓肝细胞的损伤坏死。许多活血化瘀方药有抗肝纤维化的作用,肝硬化代偿期症状不明显者,可在一般保肝西药基础上加用益气活血中药如黄芪、党参、丹参、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等。

2.配合消水　治疗肝硬化腹水时,在第一周酌情加大利尿药剂量并输注必要的白蛋白的同时,腹水消退过半后宜及时把治疗重点转到培土治水上来,气、血、水同治,标本兼顾,腹水消失后仍以调理气血及肝肾之阴为主,可取得明显效果。

3.菌毒并治　在西医常规用药对症支持处理的基础上,继发感染时,辨证合用清热解毒中药可拮抗内毒素血症,菌毒并治,加速控制,防止进一步发展。

4.补血活血　合用中药辨治肝硬化患者的贫血、血小板下降、脾大的疗效较好;并发上消化道出血时,可吞服三七粉、大黄白及粉、云南白药等,以提高止血效果。

5.中药针剂救险症　某些中药针剂,如清开灵、醒脑静、生脉、丹参、黄芪等注射液能应用于肝性脑病、肝肾综合征的抢救,亦可用于患者增强体质、利水消肿等方面。

【处方】

1.处方一　对于肝硬化湿热内蕴,肝功能差的患者护肝,可以用水飞蓟宾100mg,3次/d,连用14天的同时,配合中药茵陈蒿汤、茵陈五苓散(去桂枝)加减,14剂,每日1剂,分2次煎服。二者清热利湿,恢复肝功能速度较快。

2.处方二　对肝硬化腹水湿热内蕴者,在用螺内酯20～　40mg,3次/d,连用14天,氢氯噻嗪25mg,3次/d,连用14天的同时,配合中药茵陈五苓散加减,14剂,每日1剂,分2次煎服,既为辨证论治,有大大加强利水的效果。

3.处方三　对肝硬化伴上消化道出血者,用维生素K1 10mg,肌内注射,1次/d,连用14天;奥美拉唑20mg,2次/d,连用14天的同时,用大黄白及粉10g(大黄、白及研粉,按1∶3混匀),用冰生理盐水50ml调匀,3次/d,加速止血。

(四)注意事项

1.大量腹水持续在3个月以上,即所谓“顽固性腹水”。此型病人的血钠<130mmol/L,<10mmol/d,尿钠/尿钾<1,自由水清除率<1ml/min,GRF和RPF均低于正常。以上情况提示患者对水、钠均不能耐受。顽固性腹水,可分为利尿药耐药性和难治性腹水。前者定义为腹水难以消退或消退后,由于对限钠(50mmol/d)和利尿药治疗缺少反应[用螺内酯400mg/d,呋塞米160mg/d,连续4天,体重减轻<200g/d,尿钠排泄<50mol/d],而不能防止复发者。后者为腹水难以消退或消退后很快复发,利尿药治疗效果不佳,需考虑其他治疗方法。

2.无全身性水肿的腹水患者,连续利尿治疗每周体重下降不宜超过2kg,若利尿效果不佳,可以加用口服甘露醇每次20g,每日1～2次,通过导泻加速水钠的排出。

3.自发性细菌性腹膜炎的患者,开始可经验性地用2～3种抗生素联合使用,待细菌培养及药敏试验结果报告出来后再调整药物,疗程不应少于2周。必要时行腹腔冲洗并腹腔内注射抗生素,以增强疗效。

附二:原发性肝癌

原发性肝癌是指发生自肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,为我国常见十大恶性肿瘤之一,是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一。本病的病因复杂,本节主要讨论病毒性肝炎后所致的原发性肝癌。本病起病隐匿,早期缺乏典型症状,中晚期主要临床特征为肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水、恶病质等,常可有多种并发症如出血、肝破裂、肝性脑病等,进展迅速,死亡率极高。

本病相当于中医病名国家标准的肝癌,但在古代中医文献中本病属于积聚、症瘕病中的症积、肝积范畴,其主证及变证又与鼓胀、黄疸、胁痛等病证有关。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　有5年以上慢性肝炎病史,乙型或丙型肝炎病毒标记物阳性,35岁以上者。

2.症状　不明原因肝区不适或疼痛、胃纳减退,乏力,或原有肝病症状加重。

3.体征　发热、体重减轻,肝脏进行性增大、压痛、质地坚硬或表面有结节隆起。

4.检查

(1)AFP:为当前诊断肝细胞肝癌最特异的标志物。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下,若甲胎蛋白(AFP)由低浓度逐渐升高不降低,>500μg/L持续4周以上,或>200μg/L持续8周以上,可诊断为原发性肝癌。其余标志物还有γ-谷氨酰转肽酶及其同工酶(GGT),血清岩藻糖苷酶(AFu)等,但特异性不高。

(2)实时超声:可显示2cm以上的肝癌结节,对小肝癌有定位价值;可显示肝门静脉主干及其分支有无癌栓,有无播散及腹腔内淋巴结转移;彩色多普勒可测量进出肿瘤的血流。

(3)CT:对2cm以上肿瘤的阳性率在90%以上,增强扫描对1cm以下的微小肝癌的诊断率可达80%。

(4)MRI:可清楚地显示肝细胞癌内部结构。

(5)正电子发射计算机断层成像(PET-CT):肝细胞癌的PET敏感度在50%～70%。

【治疗原则】

1.手术治疗　肝癌的治疗方案以手术切除为首选,早期切除是提高生存率的关键,肿瘤越小,5年生存率越高。手术适应证为:①诊断明确,估计病变局限于一叶或半肝者;②无明显黄疸、腹水或远处转移者;③肝功能代偿尚好,凝血酶原时间不低于50%者;④心、肝、肾功能能耐受者。

2.姑息性外科治疗　适于较大肿瘤、散在分布、靠近大血管区或合并严重肝硬化而无法切除者,方法有肝动脉结扎和(或)肝动脉插管化学治疗、冷冻、激光治疗、微波治疗、术中肝动脉栓塞治疗或无水乙醇瘤内注射等,有时可使肿瘤缩小,血清AFP下降,为二步切除提供机会。

3.二步切除疗法　是近年对中期大肝癌积极有效的治疗方法,其方法有多种,一般多以肝动脉栓塞化学治疗或以肝动脉结扎加肝动脉插管化学治疗的方式为基础,再加外放射治疗,亦可再合并免疫治疗。

4.肝动脉化学治疗栓塞(TACE)　主要适用于手术不能切除的肝癌,对于肝功能失代偿和肝门静脉主干有癌栓的病人,不适合用该方法。

5.无水酒精瘤内注射(PEI)　可在超声导引下经皮穿刺至肿瘤内,注射适量的无水酒精,导致肿瘤坏死。该方法主要适用于肿瘤直径在3cm以下,结节数量在3个以下的病人。

6.射频消融治疗(RFA)　射频技术的发展和射频电极的改进,使该技术成功地应用于肝癌的局部治疗。主要适用于肿瘤直径在5cm以下,结节数量在3个以下的病人。

7.氢氦刀靶向损毁治疗(TC)　是近年来开展的损毁治疗新技术。利用常温高压的氢气在超导刀尖释放产生低温的原理治疗肿瘤。可在超声导引下经皮穿刺治疗,也可开腹术中治疗。经皮穿刺治疗主要适用于肿瘤直径在5cm以下,结节数量在3个以内的病人,对于较大体积的肿瘤,可在术中多刀组合治疗。

8.放射治疗　由于放射源、放射设备和技术的进步,各种影像学检查的准确定位使放射治疗在肝癌治疗中地位有所提高,疗效亦有所改善。

9.导向治疗　应用特异性抗体和单克隆抗体或亲肿瘤的化学药物为载体,标记核素或与化学治疗药物或免疫毒素交联进行特异性导向治疗,是有希望的疗法之一。

10.化学治疗　对肝癌较为有效的药物首推DDP及其衍生物,常用的还有5-FU、ADM及其衍生物、MMC、足叶乙苷(VP16)和甲氨蝶呤等。

11.综合治疗方案

(1)不能切除的肝癌:肝动脉栓塞化学治疗或肝动脉结扎加插管化学治疗或导管内注射、放射性核素标记或药物标记的抗肝癌抗体或单抗。肿瘤缩小后,如有根治性切除的可能,应手术切除,如不能切除,尚可应用瘤内无水酒精注射、射频消融治疗。局部放射治疗等力求使肿瘤完全坏死。

(2)根治性切除术后:根治性切除术后的辅助性化学治疗的利弊,目前尚无定论,尚无证据表明辅助性全身化学治疗或肝动脉化学治疗栓塞有减低复发率或延长生存期的作用。但对于存在复发危险因素(如肿瘤体积大、多发结节、有血管侵犯)的病人,术后辅助性动脉栓塞化学治疗则有助于发现和控制微小的残癌。有随机对照的研究表明,术后应用干扰素或LAK细胞治疗可降低肝癌根治性切除术后的复发率。

(3)姑息性手术切除后:切除术中可在肝动脉留置动脉导管,术后给予动脉灌注化学治疗,或术后给予经皮肝动脉化学治疗栓塞。如残癌为单个,直径在3cm以内,亦可以用瘤内无水酒精注射或局部消融治疗。

12.并发症治疗　如出现三大并发症,多为急症,应按急症处理,但预后大多不良。其中,消化道出血、肝性脑病的处理可参考本书《肝炎肝硬化》里相关内容。肝破裂者,应立即做肝动脉结扎止血术、大网膜包裹填塞术、肝脏表面喷洒止血剂或紧急做肝动脉栓塞止血术,对不能耐受手术者,则给予补液、输血、止血、镇痛的对症处理。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)抗癌:顺铂20～30mg/m2,多柔比星20～30mg/m2,肝动脉内灌注后用明胶海绵栓塞。

(2)护肝:水飞蓟宾100mg,3次/d,连用14天;还原型谷胱甘肽1.2g,复方甘草酸二胺40mg,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,1次/d,连用14天。

(3)降肝门静脉压:普萘洛尔10mg,3次/d,连用14天。

(4)利尿:螺内酯20～40mg,3次/d,连用14天;氢氯噻嗪25mg,3次/d,连用14天。

(5)止血:维生素K1 10mg,肌内注射,连用14天;奥美拉唑20mg,2次/d,连用14天。

(6)止吐:甲氧氯普胺10mg,3次/d,连用14天。

(7)镇痛:丙氧氨酚复方片1～2片,3次/d,连用14天。

(8)化学治疗后止吐退热:盐酸格拉司琼3mg,静脉注射,1次/d,连用14天。

2.可选方案

(1)降肝门静脉压:单硝酸异山梨醇酯20mg,3次/d,连用14天。

(2)利尿:氢氯噻嗪可改为呋塞米20～40mg,1次/d,连用14天。

(3)止血:奥美拉唑可改为泮托拉唑40mg,1次/d,连用14天;兰索拉唑15mg,2次/d,连用14天;雷贝拉唑10mg,1次/d,连用14天;埃索美拉唑20mg,2次/d,连用14天。

(4)止吐:甲氧氯普胺可改用多潘立酮10mg,3次/d,连用14天;莫沙必利5mg,3次/d,连用14天;伊托必利50mg,3次/d,连用14天。

(5)镇痛:丙氧氨酚复方片可改为曲马多50～100mg,1次/　4～6h。

(6)化学治疗后止吐退热:盐酸格拉司琼可改为盐酸雷莫司琼0.3mg,静脉注射,1次/d,连用14天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,感受邪毒、肝气抑郁、饮食损伤是肝癌的主要病因,而正气亏虚、脏腑失调是发病的内在条件。其病位在肝,但与脾、胃、胆及肾密切相关。其病性常虚实夹杂,虚以脾气虚、肝肾阴虚及脾肾阳虚为主;实以气滞血瘀、湿热瘀毒为患。毒、虚、瘀是肝癌总的病机特点,瘀毒互结,脾肾亏虚,邪实与正虚互为因果,恶性循环,贯穿肝癌全程,晚期常表现为肝肾阴虚和脾肾阳虚。

【辨证论治】　首先应辨明气血与寒热虚实。在此基础上还应结合肝癌辨病在其不同发展阶段进行辨证论治。早期只要建立亚临床型肝癌诊断时,应不失时机地及早审证求因进行辨治。此时多属于肝脾失调,气滞血瘀。中期主要是湿热瘀毒内结,肝之症积迅速发展恶化,邪实正虚均明显。晚期热毒伤阴,或肝肾阴虚,或产生变证。

1.肝郁脾虚

(1)主症:右胁胀痛或右胁下肿块,神疲乏力,形体消瘦,胸闷反酸,纳呆嗳气,腹胀腹泻,舌淡胖大,苔薄白,脉濡或弦。

(2)治法:健脾化湿,疏肝活血。

(3)处方:四君子汤合逍遥散。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:太子参20g,薏苡仁20g,茯苓20g,白花蛇舌草30g,白术15g,丹参15g,大腹皮15g,陈皮10g,柴胡10g,当归10g,泽泻10g,生甘草5g。加减:胁痛甚可加延胡索12g、香附10g、郁金15g;嗳气反酸加姜半夏10g、竹茹12g、生姜3片;胁下肿块坚硬加鳖甲20g、生牡蛎20g。

2.气滞血瘀

(1)主症:胁下积块刺痛或胀痛,推之不移,拒按,甚或胁痛引背,入夜更甚,倦怠乏力,脘腹胀满,嗳气呕逆,纳呆食少,大便不调,或溏或结,舌质紫暗或有瘀斑,苔薄白或薄黄,脉弦、细或沉涩。

(2)治法:疏肝理气,活血消积。

(3)处方:复元活血汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:瓜蒌根10g,炮穿山甲(代)10g,陈皮10g,白术10g,柴胡10g,当归10g,桃仁10g,川芎10g,红花5g,大黄5g,土鳖虫5g,甘草5g。加减:若疼痛较甚,酌加三七末6g、延胡索12g、罂粟壳9g、郁金15g、乳香10g、没药10g;若气滞较甚,加预知子12g、木香6g、香附12g、青皮6g、枳壳12g,以助行气;腹胀甚加大腹皮12g、厚朴10g。

3.湿热瘀毒

(1)主症:右胁下积块,胁肋刺痛,心烦易怒,身目俱黄如橘色,发热,口干口苦,食少厌油,恶心呕吐,腹部胀满,便结溲赤,舌质红,苔黄腻,脉弦、滑或弦数。

(2)治法:清热解毒,利湿退黄。

(3)处方:茵陈蒿汤合鳖甲煎丸。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈30g,金钱草30g,白花蛇舌草30g,薏苡仁30g,栀子10g,大黄10g,郁金10g,预知子15g,川楝子10g,车前草20g,白茅根30g,鳖甲煎丸(分吞)5g。加减:发热甚者加西黄丸6g;腹胀如鼓、腹水足肿者加猪苓12g、泽泻12g;恶心呕吐者加姜半夏10g、竹茹10g、代赭石20g。

4.肝肾阴虚

(1)主症:右胁下积块,胁肋隐痛,腹胀不适,纳差消瘦,神疲乏力,头晕肢软,耳鸣目眩,五心烦热,低热盗汗,恶心呕吐,甚则呕血、便血、皮下出血,小便短赤,舌红少苔,脉细数。

(2)治法:滋阴柔肝,凉血软坚。

(3)处方:一贯煎。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生地黄30g,鳖甲(先煎)30g,龟甲(先煎)30g,墨旱莲30g,沙参15g,麦冬15g,枸杞子15g,牡丹皮15g,女贞子15g,当归10g,川楝子10g。加减:吐血、便血者加仙鹤草15g、蒲黄炭10g、三七粉6g(分吞)或云南白药2g(分吞);神智异常者加鲜石菖蒲15g、郁金15g;神错谵语、惊厥抽搐者可急用安宫牛黄丸1粒,至宝丹1粒等药物。

5.脾肾阳虚

(1)主症:神疲乏力,畏寒便溏,纳差,口不渴,右胁积块,胁肋隐痛,腹胀如鼓,腹水足肿,目黄,身黄,黄色晦黯,舌淡有齿印,苔白腻,脉濡缓或沉迟。

(2)治法:健脾补肾,利水退黄。

(3)处方:茵陈术附汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:茵陈30g,附子10g,干姜10g,白术10g,太子参30g,预知子15g,大腹皮15g,白芍20g,延胡索15g,茯苓20g,车前草20g,陈皮10g,白花蛇舌草30g,甘草5g。加减:如水肿甚,加白茅根30g、泽泻10g;胁痛较剧,加郁金15g、罂粟壳6g;肿块巨大,加生牡蛎20g、鳖甲15g。

【中成药处方】

1.阿魏消痞膏1盒,外用,加温软化,贴于脐上或患处,1次/　d。组成:香附、三棱、当归、生川乌、使君子、穿山甲(代)、蜣螂、大黄、乳香、芦荟、雄黄、樟脑、厚朴、莪术、生草乌、大蒜、白芷、木鳖子、胡黄连、蓖麻子、没药、血竭、肉桂、阿魏。功效:化痞消积。用于气滞血凝型肝癌,症瘕痞块,脘腹疼痛,胸胁胀满。

2.大黄䗪虫丸1盒,用于肝癌瘀血内停致症块积聚(用法用量见“肝炎肝硬化”一节)。

3.复方鳖甲软肝片1盒,用于肝癌属瘀血阻络,气血亏虚,兼热毒未尽证者(用法用量见“肝炎肝硬化”一节)。

4.复方斑蝥胶囊1盒,口服,3粒/次,2次/d。组成:斑蝥、刺五加、莪术、熊胆粉、人参、三棱、山茱萸、甘草、黄芪、半枝莲、女贞子。功效:破血消瘀,攻毒蚀疮。用于原发性肝癌瘀毒互结、邪滞正虚。

5.平消片1盒,口服,3粒/次,2次/d。组成:郁金、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆(制)、枳壳(麸炒)、马钱子粉。功效:活血化瘀,止痛散结,清热解毒,扶正袪邪。对肿瘤具有一定的缓解症状,缩小瘤体,抑制肿瘤生长,提高人体免疫力,延长患者生命的作用。

(三)中西医结合

【思路】　对于本病的治疗,西医的优势体现在有手术、化学治疗、放射治疗、介入治疗等手段。不足在于手术切除率不高,且术后复发率很高;对放射治疗相对不甚敏感,加之肝癌又多发生在肝硬化的基础上,肝硬化的存在明显制约了肝癌的药物治疗,一些治疗可进一步加重肝功能损害。中医药的优势在于对肝功能的影响较小,可改善全身症状,如饮食、疼痛、腹水、黄疸、睡眠等,临床治疗效果明显。

1.增效　在手术治疗、化学治疗与放射治疗的过程中,常规合并应用中药治疗与调理,可显著提高疗效。晚期肝癌西医方法往往难以奏效,则应以中草药治疗为主的中西医结合治疗,可望改善症状和延长生存期。

2.减毒　术前治疗以健脾疏肝为主,术后治疗主要为防止复发,一方面以增强机体免疫功能为目的,采用健脾益肾之法,另一方面从调理肝脏入手,理气化瘀,健脾导滞。在放射治疗期间或放射治疗后配合中药治疗能减轻放射治疗副作用,提高癌细胞对放射治疗的敏感性及放射治疗疗效。放射治疗主要不良反应是热毒伤阴,机体衰弱,消化障碍和骨髓抑制,故治疗大法为清热解毒、滋阴润燥,补益气血,健脾和胃,滋补肝肾,以及少佐活血化瘀药。化学治疗的主要不良反应是机体衰弱,消化障碍和骨髓抑制,乃因化学治疗毒邪内蕴,致使气血损伤,脾胃失调及肝肾亏虚所致,所以主要治则是益气养血,健脾和胃,滋补肝肾,以达到扶正培本的治疗目的及起到减毒的作用。介入化学治疗时以健脾和胃、清热解毒、保肝护肝为主,以减轻呕吐、发热、胃痛等即时消化道症状和减毒。

【处方】

1.处方一　对于肝癌肝肾阴虚的患者,必须化学治疗时,在化学治疗方案应用的同时,给予一贯煎加减,7剂,每日1剂,分2次煎服,能明显改善患者体质状态,恢复正气,增强化学治疗效果。

2.处方二　对于肝癌化学治疗呕吐者,可以同时用小半夏汤加味,2剂,每日1剂,分2次煎服,能减轻呕吐反应。

(四)注意事项

1.扶正健脾应作为肝癌治疗中的根本大法,并贯穿始终。肝主疏泄,且有调节人体气机的作用,脾乃中土,为气机升降之枢纽,治疗肝癌以调理气机为先,气行则血行瘀化,气行则水行湿化。

2.肝癌中期多见化热之象,且病情发展迅速,加之对“癌毒”的重新认识,故清热解毒法为多数医家所采用,但用之要适时适量,不可过于苦寒、伤脾败胃,特别是虫类毒药,以免中毒,进一步加重肝功能损害或导致出血。

3.临床常见各种瘀血症状,辨证应当用活血化瘀药,一般早期临床应用效果较好,从临床观察看,晚期使用活血化瘀药有特殊性,如用药不当,遣药过峻凶猛则可导致不良后果,因此肝癌中晚期使用活血化瘀药要慎重,特别是破血逐瘀之品,不可妄用,以免得不偿失,造成不良后果。

4.临床实践提示,偏用清热解毒、软坚散结、破气破血与泻下之品,疗效不佳,猛滥用之反而有弊,故需仔细辨证,严格控制其使用范围。因为肝癌的各种常见证候都与脾胃有关,而以脾虚为主,因此近年不少学者强调以健脾为主的扶正治疗作为肝癌患者整体治疗的主要方法,再结合现代的手术及局部介入治疗,可使肝癌的疗效得到明显提高。