乙脑发生抽搐的原因有

流行性乙型脑炎,简称乙脑,是由嗜神经的乙脑病毒所致的中枢神经系统性传染病。以高热、意识障碍、惊厥、呼吸衰竭及脑膜刺激征为特征。部分患者留有严重后遗症,重症患者病死率较高。主要传染源是家畜、家禽;经过蚊虫叮咬而传播;人群对乙脑病毒普遍易感,但感染后出现典型乙脑症状的只占少数,多数人通过临床上难以辨别的轻型感染获得免疫力;本病有严格的季节性,80%～90%的病例都集中在7、8、9三个月份内。

本病归属于中医学病名国家标准的“暑温”范畴。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　流行病学资料,明显的季节性(夏秋季),10岁以下儿童多见。

2.症状　起病急,高热、呕吐、头痛。

3.体征　意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性。

4.检查

(1)血象:白细胞总数常在(10～20)×109/L,病初中性粒细胞在80%以上,随后以淋巴细胞占优势,部分患者血象始终正常。

(2)脑脊液:压力增高,外观无色透明或微混,白细胞计数多在(50～500)×106/L或以上,分类早期以中性粒细胞稍多,氯化物正常,糖正常或偏高。少数病例病初脑脊液检查正常。

(3)特异性I～抗体测定:一般在病后3～4天即可出现,脑脊液中最早在病程第2天测到,两周达到高峰,可作早期诊断。轻、中型乙脑病人检出率高(95.4%),重型和极重型病人中检出率较低。

【治疗原则】

1.一般治疗　急性期,病室应有防蚊及降温设备。细心良好护理对乙脑预后起重要作用,应给足够的营养。高热、惊厥者易有脱水,应静脉补液,但不宜过多,以防止脑水肿加重。成年人一般每日1　500～2　000ml,小儿每日50～80ml/kg,要根据有无呕吐及进食情况而定。昏迷者用鼻饲,注意口腔卫生。观察精神、意识、呼吸、脉搏、血压、瞳孔变化等。准备好吸痰器及呼吸机。

2.对症治疗

(1)高热:室温降至25℃以下,用药物及物理降温,使体温保持在38℃左右。物理降温:温水擦浴,用32～36℃温水擦拭四肢、胸、背、颈等处15～20分钟,至皮肤血管扩张发红为度;酒精擦浴,用30%～50%乙醇擦拭,方法同温水擦浴;冷湿敷法,以冰水或井水浸湿毛巾拧至半干不滴水为度,敷于前额或表浅大动脉处,隔3～5分钟更换1次;冰敷,用夹层冰帽,冰袋装上适量小冰块,放置在前额或表浅大动脉处,但不得放在胸、腹、枕后、阴囊等部位,视体温变化随时增减冰袋数目,一般使用不超过12～24小时;冰水灌肠,体温40℃以上的清醒病人,可用4℃生理盐水300～800ml灌肠,但腹泻腹胀者不宜使用;冰水输液,体温40℃以上时,可用4℃的5%葡萄糖生理盐水500～1　000ml静脉滴注。药物降温:10%～25%安乃静滴鼻,每侧2～3滴;阿司匹林0.3～　0.6g或APC　0.42g,3次/d,退热开始较缓慢而作用较持久;吲哚美辛25～50mg,2～3次/d,饭后或饭时服,对不易控制的发热效果较好;索米痛片,3次/d,每次1片;针剂可用复方氨基比林注射液、阿尼利定注射液或柴胡注射液2ml肌内注射。人工冬眠:冬眠药物具有降温、镇静、降低细胞氧耗量、止惊、抗休克等作用,能协同物理降温和防止肌肉颤抖,适用于前述降温措施后体温仍超过40℃,尤其是烦躁、惊厥的病人。

(2)惊厥:用止痉药,如地西泮(5～15mg/次,静脉注射)、水合氯醛(10%溶液15～30ml,稀释后灌肠,极量4g/d)、苯巴比妥(鲁米那,100～200mg/次,肌内注射,必要时4～6小时重复注射)、阿米妥钠(0.1～0.25g/次,极量0.5g/次,1g/d)等。

(3)呼吸障碍和呼吸衰竭:深昏迷病人喉部痰液增多影响呼吸时,可使用排痰机经口腔或鼻腔吸引分泌物,或采用翻身拍背、雾化吸人(α-糜蛋白酶5mg,小儿0.1mg/kg)等协助分泌物排出。分泌物黏稠者可用α-糜蛋白酶、地塞米松喷入咽喉。如痰液仍黏稠、缺氧不能改善、无咳嗽及吞咽反射时,应立即插管或做气管切开。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者,可给脱水药、肾上腺皮质激素等。出现中枢性呼吸衰竭,如自主呼吸尚存在,但呼吸浅、不规则,可用呼吸兴奋剂如洛贝林(山梗莱碱,成年人3mg/次,极量6mg/次,20mg/d)、尼可刹米(可拉明,成年人0.25～0.5g/次,极量1.25g/次)、哌甲酯、二甲弗林(回苏林,8mg/次)等交替使用。如自主呼吸停止,立即做气管插管或气管切开,用机械呼吸。定时做动脉血气分析、以指导治疗

3.恢复期及后遗症治疗　康复治疗的重点在于功能锻炼,可用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等。

【治疗方案】

1.推荐方案

(1)轻型:维生素C　0.2g,口服,3次/d,连用7天;利巴韦林1g,加入5%葡萄糖250ml静脉滴注,2次/d,连用7天。

(2)重型:地西泮10mg静脉注射(慢)即刻;20%甘露醇250ml静脉滴注(20～30分钟滴完)每4～6小时一次,连用3天;氢化可的松300mg,加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,1次/d,连用3天。

2.可选方案　重型:甘露醇可配合呋塞米20mg静脉注射,1次/d,连用3天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为本病是由于夏季感受暑热邪气所致,而人体正气不足,是导致暑热内侵的重要因素。其病位在气分和心营;其病性初期为实,后期邪热渐减而津气未复,大多表现为正虚邪恋证候,或气阴亏损,或为虚风内动,或为包络痰热未净,或为风痰瘀滞经络等。

【辨证论治】　乙脑为温热病,病情急骤,变化复杂。其辨证主要按卫气营血的传变。但根据发病的特性,体质的强弱,气候的燥湿,感邪的深浅,邪毒的盛弱等不同,以及临床证候表现,要仔细辨别,才能取得良好的疗效。

1.暑犯卫气(轻型)

(1)主症:发热,热势较高,或微有恶寒,头痛呕吐,口渴,倦怠及嗜睡,颈项强直,舌质红,苔微黄,脉浮数。

(2)治法:辛泄暑热,清气解毒。

(3)处方:银翘散。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花15g,连翘15g,桔梗、牛蒡子、薄荷各10g,竹叶、荆芥穗各9g,淡豆豉10g,芦根15g,甘草6g。加减:若夹湿邪,表现为壮热烦渴,汗多溺短,脘痞身重,苔黄腻,脉洪大或滑数,可用白虎加苍术汤。若头痛甚剧者,可加钩藤10g(后下)、僵蚕10g、蔓荆子12g。若呕吐不止,可加竹茹10g、制半夏10g。若伴腹泻,可加葛根15g、黄芩10g、黄连3g、滑石15g(包)。若伴便秘者,可加生大黄6g(后下)。

2.暑入阳明(普通型)

(1)主症:高热,心烦,头痛头晕,面赤气粗,口渴汗多,或背微恶寒,苔黄燥,脉洪数或洪大。

(2)治法:清暑泄热,益气生津。

(3)处方:白虎加人参汤。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:石膏30g,知母9g,炙甘草3g,粳米15g,人参6g。加减:常酌加金银花6g、连翘10g、竹叶6g、荷叶6g、西瓜翠衣15g等清暑透热之品。伴抽搐者,可加钩藤10g(后下)、僵蚕10g、地龙10g等凉肝息风。伴神志异常者,可灌服安宫牛黄丸1粒或紫雪丹1粒。

3.气营两燔(普通型)

(1)主症:高热持续,汗多烦渴,头痛呕吐,烦躁不安,嗜睡或昏迷,时有谵语,甚至抽搐痉挛,舌红绛,苔黄燥而干,脉滑数。

(2)治法:清气泄热,凉营解毒。

(3)处方:凉营清气汤。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角15g,鲜石斛18g,黑山栀子6g,牡丹皮6g,鲜生地黄18g,薄荷叶2.4g,川连3g,赤芍6g,玄参9g,生石膏24g,生甘草3g,连翘壳9g,鲜竹叶30g,茅芦根各30g。加减:若嗜睡、昏迷、谵语者,可加远志10g、石菖蒲15g、郁金12g以开窍化痰;严重者给予安宫牛黄丸1粒化服。若痉厥抽搐者,可加羚羊角粉2g(分吞)、钩藤12g(后下)、全蝎5g、蜈蚣2条以息风止痉。若大便秘结,兼有阳明腑实者,可用生大黄6g(后下)以通下泄热。

4.暑入心营(重型)

(1)主症:灼热烦躁,夜寐不安,时有谵语,甚或昏迷不语,舌红绛,脉细数;或猝然昏倒,不知人事,身热肢厥,气粗如喘,牙关微紧或口开,舌绛,脉数。

(2)治法:凉营泄热,清心开窍。

(3)处方:清营汤。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角15g(先煎),生地黄15g,玄参9g,竹叶心3g,麦冬9g,丹参6g,黄连5g,金银花9g,连翘6g。加减:邪热内陷心包,出现神志不清者,可予安宫牛黄丸1粒、紫雪丹1粒等清心开窍之品。热入血分,出现衄血、吐血、神志不清,甚至四肢抽搐、角弓反张者,可予神犀丹凉血解毒、清心开窍。

5.暑热动风

(1)主症:身灼热,四肢抽搐,甚或角弓反张,牙关紧闭,神志不清,或喉有痰壅,脉弦数。

(2)治法:凉肝息风,舒筋增液。

(3)处方:羚角钩藤汤。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:羚羊角片3g(先煎),霜桑叶6g,川贝12g,生地黄、竹茹各15g,钩藤、菊花、白芍、茯神各9g,甘草3g。加减:腑实燥结者,可加大黄6g(后下)、芒硝3g(溶服)通腑泄热。心营热盛者,可加水牛角15g(先煎)、玄参10g,牡丹皮10g以清营泄热。痰壅抽搐者,可加至宝丹1粒化水服,以涤痰开窍止痉。抽搐频繁,难以控制者,可加全蝎5g、蜈蚣2条、地龙10g,僵蚕10g等以助息风定痉之效。热甚神昏谵语,甚或昏愦者,宜加服安宫牛黄丸1粒以清心开窍。若痰涎壅盛者,宜加入胆南星10g、竹沥100ml以清热化痰。

6.正气外脱(极重型)

(1)主症:高热骤降,时见抽搐,突然喘咳欲脱,呼吸不规则,或双吸气样呼吸,甚则出现面色苍白,四肢厥逆,冷汗淋漓,舌红少津,脉细数或微细欲绝。

(2)治法:益气养阴,敛肺固脱。

(3)处方:生脉散。3剂,每日1剂,分2次煎服。组成:人参10g,麦冬12g,五味子6g,炙附子9g。加减:若喘咳不止可加用乌梅12g、罂粟壳9g等以敛肺定喘。若大汗淋漓,加煅龙骨30g、煅牡蛎30g等以收敛止汗。若阳气外脱严重者,可酌加干姜6g、肉桂5g以回阳固脱。本证病情危笃,需中西医结合抢救;必要时做气管切开或应用呼吸机。

7.正虚邪恋(恢复期)

(1)主症:低热不退,午后为甚,面赤,口干咽燥,心烦寐差,舌红少津,脉虚数。

(2)治法:滋养肝肾,养阴清热。

(3)处方:加减复脉汤。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:炙甘草、生地黄、白芍各18g,麦冬15g,阿胶、麻仁各9g。加减:若夜热早凉,热退无汗,可加青蒿10g、鳖甲10g、牡蛎20g等以退虚热。若肢体抽搐,酌加僵蚕10g、地龙10g、全蝎5g、鸡血藤15g以搜风化痰,活血通窍。若面色少华,心悸气短,又当配伍黄芪20g、党参15g、黄精15g、茯苓15g等以益气健脾。

8.痰瘀阻络(后遗症期)

(1)主症:神志呆钝,失语,精神异常,肢体瘫痪(强直性或迟缓性),面色苍白,舌淡或紫,脉细涩。

(2)治法:益气活血,化痰通络。

(3)处方:补阳还五汤。14剂,每日1剂,分2次煎服。组成:黄芪50g,当归10g,赤芍9g,地龙10g,川芎9g,桃仁10g,红花5g,石菖蒲12g,郁金10g,竹叶10g,竹沥10g,牡丹皮10g,灯心草2g,栀子6g,黄连6g,木通6g。加减:若以气血不足为主,配党参15g、白术15g、茯苓15g、熟地黄12g、白芍12g等以加强益气养血之功。若血瘀之象明显者,加乳香10g、没药10g、三棱10g、莪术10g以加强行气破瘀之功。若以痰闭心窍为主者,重用石菖蒲、郁金、远志以增强化痰开窍之效。若痰浊内蒙而致神昏或痴呆,可加服苏合香丸1粒。若以脉络痹阻为主者,加络石藤15g、鸡血藤15g、桑寄生20g、地龙10g、全蝎5g、蜈蚣2条以搜风化痰通络。本证还可配合针灸、推拿及功能锻炼综合治疗,有利于康复。

【中成药处方】

1.安宫牛黄丸1丸,口服,1丸/次,1次/d。组成:牛黄、麝香、朱砂、黄连、栀子、冰片、水牛角浓缩粉、珍珠、雄黄、黄芩、郁金。功效:清热解毒,镇惊开窍。用于乙脑邪入心包,高热惊厥,神昏谵语。

2.紫雪1盒,口服,1.5～3g/次,2次/d。组成:石膏、寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝(制)、硝石(精制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热解毒,止痉开窍。用于乙脑热入心包、热盛动风致高热烦躁,神昏谵语,惊风抽搐,斑疹吐衄,尿赤便秘。

3.苏合香丸1丸,口服,1丸/次,1～2次/d。组成:苏合香、冰片、麝香、沉香、香附、乳香(制)、白术、朱砂、安息香、水牛角浓缩粉、檀香、丁香、木香、荜茇、诃子肉。功效:芳香开窍,行气止痛。主治:乙脑痰迷心窍所致的痰厥昏迷、卒中偏瘫、肢体不利。

4.清开灵口服液1盒,口服,20～30ml/次,2次/d。组成:胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。功效:清热解毒,镇静安神。用于火毒内盛所致高热不退,烦躁不安,舌质红绛、苔黄、脉数者。

5.牛黄清瘟丹1盒,口服,1丸/次,1次/d。组成:檀香、降香、安息香、木香、藿香、山栀子、薄荷、川芎、赤芍、紫草、红花、苏合香、玄参、甘草、犀角(代)、牛黄、朱砂、丹砂、麝香、雄黄、冰片。功效:清热祛瘟,解毒避秽,开窍安神。用于乙脑心营热盛、热陷心包所致神昏者。

6.牛黄清宫丹1盒,口服,1丸/次,1～2次/d。组成:麦冬、金银花、黄芩、莲子心、天花粉、甘草、大黄、栀子、生地黄、连翘、郁金、玄参、朱砂、犀角(代)、麝香、牛黄、冰片、雄黄。功效:清热解毒,镇痉安神,止渴生津。用于小儿乙脑热入营血、急热惊风、热病神昏者。

(三)中西医结合

【思路】　对于本病的治疗,西医的优势主要体现在综合的对症支持治疗,尤其是对脑水肿、呼吸衰竭的控制,并发细菌感染则有特效的抗生素。其不足主要体现在至今为止尚无特效的抗病毒药物。中医药的优势主要是能按卫气营血辨证论治截断扭转病势,对高热、抽搐的处理有较好的疗效。在恢复期与后遗症期,中医药有针灸、理疗、按摩、体疗等一系列的治疗措施,对智力、语言和运动功能的恢复有较好疗效。临床实践证明,中西医结合用药治疗本病时,其抗病毒的效果较好。在轻症阶段,邪犯卫气时,可配合服用辨证汤药,重用金银花、连翘、菘蓝、板蓝根,及时控制病情,以免邪热内陷,减少一些严重的致命并发症产生。结合用药,高热与抽搐的控制疗效也将增加,还能提高恢复期与后遗症期的康复速度与疗效。

【处方】

1.处方一　乙脑高热、惊厥、抽搐患者,给予西药常规方案:地西泮10mg静脉注射(慢)即刻!20%甘露醇250ml静脉滴注20～30分钟滴完,1次/(4～6)h;氢化可的松300mg,加入5%葡萄糖500ml静脉滴注,1次/d,配合中药普济消毒饮加减煎成120ml灌肠,1～2次/d。

2.处方二　在恢复期与后遗症期,补阳还五汤,14剂,每日1剂,分2次煎服。加用营养神经系统的药物维生素B1 1.5mg,1次/d,连用14天,再配合理疗等措施。

(四)注意事项

1.针对高热用药前后应充分补足血容量,注意体温、脉搏和血压变化。冬眠降温的药物有氯丙嗪25～50mg肌内注射,或加入5%～10%葡萄糖溶液500ml在1～2小时静脉滴注完毕。如2小时后体温不降可重复给药1次,亦可加入异丙嗪25～50mg;氯丙嗪、异丙嗪各25～50mg加入50%葡萄糖溶液100～200ml,在10～20分钟内静脉滴注完;2小时后体温无下降趋势者,可重复给药,继后隔4～6小时给维持量1次,给12～48小时后停药。

2.对症处理惊厥时应对发生惊厥的原因采取相应的措施:因脑水肿所致者,应以脱水剂治疗为主,可用20%甘露醇(0.5～1g/　kg)30分钟内静脉滴完,必要时4～6小时重复使用,同时可合用呋塞米(20mg静脉注射)、肾上腺皮质激素(如地塞米松5mg静脉注射),以防止应用脱水药后的反跳;因气道分泌物堵塞使换气困难致细胞缺氧者,应吸痰、保持呼吸道通畅,必要时做插管或气管切开给氧;儿童因高热所致惊厥,应迅速降温。

3.患者病初可用广谱抗病毒药如利巴韦林(每日10～15mg/　kg,分2次给)静脉滴注。α-干扰素有增强机体细胞抗病毒的能力,但其有效程度尚待进一步明确。肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护血-脑屏障、减低脑水肿、抑制免疫复合物形成、并有保护细胞溶酶体膜等作用,对重症和早期病人可短期应用,一般不超过5天。

4.中西医结合处理患者的高热、惊厥、呼吸衰竭,能更有效地截断与扭转病势,但在联合用药时,可能在不良反应等方面有相互影响,目前并不全部明了,宜注意观察,谨慎用药。