严重急性呼吸综合征是由一种新的冠状病毒(SARS相关病毒)引起的急性呼吸系统传染病,又称为传染性非典型肺炎,以发热、呼吸道症状为主要表现的急性呼吸道传染病。本病患者是主要传染源,急性期患者及重症患者传染性强,潜伏期患者传染性低或无传染性,康复患者无传染性;主要经过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播;人群普遍易感,多见于青壮年,儿童感染率较低,呈家庭和医院聚集性发病;全年均可发病,但多发生于冬、春两季。
(一)西医
【诊断要点】
1.病史 发病前两周曾密切接触过同类患者或者有明确的传染给他人的证据;生活在流行区或发病前两周到过非典型肺炎正在流行的地区。
2.症状
(1)发热:常为首发和主要症状,一般38℃以上,持续1～2周,可伴有畏寒、乏力、肌肉关节酸痛、头痛。
(2)咳嗽咳痰:以干咳为主,少痰,偶有血丝痰。少数患者可合并咽痛、胸闷,但常无鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状。
(3)呼吸困难:常于起病后6～12小时出现,表现为逐渐加重的呼吸急促、胸闷气短,严重者可发生呼吸窘迫,甚至急性呼吸衰竭。
3.体征 肺部体征可较轻,仅双肺或者单侧闻及少许干、湿性啰音,部分病人出现局部呼吸音减低、叩诊浊音等肺实变体证。
4.检查
(1)血象:外周血白细胞多为正常或降低,血淋巴细胞、CD4+和CD8+细胞减少。
(2)血清学检查:可应用酶免疫法、间接免疫荧光法检测SARS冠状病毒的抗原和抗体。
(3)聚合酶链反应(PCR)法:采取口咽分泌物、痰、血、粪便标本,应用RT-PCR技术检测新型人冠状病毒的RNA。
(4)肺部影像学检查:有不同程度的片状、斑片状浸润阴影或间质性改变;少数病例进展迅速,呈大片状阴影,常为双侧。
【治疗原则】
1.一般治疗 卧床休息,注意维持水、电解质平衡,避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化(不少患者在发病后的2～3周内都可能属于进展期)。一般早期给予持续鼻导管吸氧(吸氧浓度一般为1～3L/min)。根据病情需要,每天定时或持续监测脉搏容积血氧饱和度(S～2)。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T淋巴细胞亚群(有条件时)和X线胸片等。
2.心理治疗 SARS是一种新型传染病,多数患者对此病认识不足,容易产生焦虑和恐惧心理,应加强关心和解释,引导患者保持良好心态和乐观情绪,加深对本病自限性和可愈性认识,树立其战胜疾病的信心。对于疑似病例,应合理安排住院条件,通过良好的院内隔离措施解除对院内交叉感染的顾虑。
3.氧疗 对于明显气促、低氧血症者,尽早给予持续鼻导管或面罩吸氧,吸氧浓度一般为1～3L/min,当超过5L/min时,患者常不能耐受。对于重症患者,可行气管插管或切开,有利于清除呼吸道分泌物,保持气道通畅。必要时可呼吸机给氧。
4.糖皮质激素的使用 应用指征如下:①有严重的中毒症状,持续高热不退,经对症治疗3天以上最高体温仍超过39℃;②X线胸片显示多发或大片阴影,进展迅速,48小时之内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上;③达到急性肺损伤或ARDS的诊断标准。具备以上指征之一即可应用。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时,逐渐减量停用。一般每3～5天减量1/3,通常静脉给药1～2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周,不宜过大剂量或过长疗程,应同时应用制酸药和胃黏膜保护药,还应警惕继发感染,包括细菌或(和)真菌感染,也要注意潜在的结核病灶感染扩散。
5.抗菌药物的使用 抗菌药物的应用目的主要为两个,一是用于对疑似患者的试验治疗,以帮助鉴别诊断;二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。鉴于SARS常与社区获得性肺炎(CAP)相混淆,而后者常见致病原为肺炎链球菌、支原体、流感嗜血杆菌等,在诊断不清时可选用新喹诺酮类或β-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰阴性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分枝杆菌,应有针对性地选用适当的抗菌药物。
6.抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS-C～的特异性药物。临床回顾性分析资料显示,利巴韦林等常用抗病毒药对SARS没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物Kaletra [洛匹那韦(lopinavir)及利托那韦(ritonavir)]等。有研究显示甘草酸苷在体外有抗SARS病毒作用。
7.免疫治疗 胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强药对SARS的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。SARS恢复期血清的临床疗效尚未被证实,对诊断明确的高危患者,可在严密观察下试用。
8.对症治疗 发热>38.5℃,或全身酸痛明显者,可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。咳嗽、咳痰者可给予镇咳、祛痰药。有心、肝、肾等器官功能损害者,应采取相应治疗。腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。
9.重症SARS的处理 强调给予机械通气,加强对症、支持治疗的良好护理,防止继发感染等并发症的发生。有条件的医院,尽可能收入重症监护病房。
【治疗方案】 对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。
1.抗病毒治疗 可试用蛋白酶抑制药Kaletra[洛匹那韦(lopinavir)及利托那韦(ritonavir)]等。
2.糖皮质激素 具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。
3.免疫治疗 胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强药对SARS的疗效尚未肯定,不推荐常规使用。
4.抗菌 抗菌药物的使用。
(二)中医
【病因病机】 本病因外来邪气(毒邪)犯肺,肺失宣降、肺气郁闭,毒邪痹阻肺络而成。初起邪犯肺卫肌表阶段,肺主表、肺主气,正邪交争于卫表,故寒热身痛;疫毒蕴结于肺,肺失宣降,故高热、汗出不解、干咳、喘憋、气促胸闷;肺气郁闭,气不流津,则津变为湿,湿蕴为痰,形成湿痰瘀阻于肺的状态,正邪交争,疫毒之邪深入,耗气伤阴可见气营同病,若侵入心包营卫则热灼营阴,耗气伤阴,扰乱心神;入血累及肝肾诸脏则耗血动血,伤阴动风,心神狂乱。
【辨证论治】 早期以祛邪为主,疫毒初袭肺卫,宜宣肺解表、清热解毒;热毒壅肺,肺气闭郁,宜清泄肺胃、解毒平喘。若窍闭神昏,以开通心窍为急,而元气败脱者,则以固敛阳气为要。后期正气未复,余邪未尽,则以扶正为主,适当祛邪,如元气耗损,肺络瘀阻,宜补益元气、活血化瘀、疏通肺络。
1.疫毒犯肺
(1)主症:初起发热,或有恶寒;头痛,身痛,肢困;干咳,少痰,或有咽痛;气短,乏力,口干。舌苔白或黄,脉滑数。
(2)治法:清肺解毒,化湿透邪。
(3)处方:银翘散加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花15g,连翘15g,黄芩10g,柴胡10g,青蒿15g,白豆蔻6g (打、炒),杏仁9g,生薏苡仁15g,沙参15g,芦根15g。加减:无汗者,加薄荷10g;热甚者,加生石膏10g,知母10g;苔腻者,加藿香10g、佩兰15g;腹泻者,加黄连6g、炮姜3g;恶心呕吐者,加制半夏6g,竹茹10g。
2.疫毒壅肺
(1)主症:高热,汗出热不解,身痛;咳嗽,少痰,胸闷,气促;腹泻,恶心呕吐,或脘腹胀满,或便秘,或便溏不爽;口干不欲饮,气短,乏力;甚则烦躁不安。舌红或绛,苔黄腻,脉滑数。
(2)治法:清热解毒,宣肺化湿。
(3)处方:麻杏石甘汤加减。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:生石膏45g(先煎),知母10g,炙麻黄6g,金银花20g,炒杏仁10g,生薏苡仁15g,浙贝10g,太子参10g,生甘草10g。加减:烦躁不安、舌绛口干者,加生地黄15g、赤芍15g,牡丹皮10g;气短、乏力、口干重者,去太子参10g,加西洋参3g;恶心呕吐者,加制半夏6g;便秘者,加全瓜蒌10g、生大黄6g;脘腹胀满、便溏不爽者,加焦槟榔6g、木香10g。
3.肺闭喘憋
(1)主症:高热不退或开始减退;呼吸困难,憋气胸闷,喘息气促;或有干咳,少痰,或痰中带血;气短,疲乏无力。口唇紫暗,舌红或暗红,苔黄腻,脉滑。
(2)治法:清热泻肺,祛瘀化浊,佐以扶正。
(3)处方:葶苈子15g,桑白皮15g,黄芩10g,郁金10g,全瓜蒌30g,蚕沙10g(包),萆薢12g,丹参15g,败酱草30g,西洋参15g。每日1剂,分2次煎服。加减:气短、疲乏、喘重者,加山茱萸15g;脘腹胀满、纳差者,加厚朴10g、麦芽15g;口唇发绀者,加三七10g、益母草15g。
4.内闭外脱证
(1)主症:呼吸窘迫,憋气喘促,呼多吸少;语声低微,躁扰不安,甚则神昏,汗出肢冷。口唇紫暗,舌暗红,苔黄腻,脉沉细欲绝。
(2)治法:益气敛阴,回阳固脱,化浊开闭。
(3)处方:红参10～30g(另煎兑服),炮附子10g,山茱萸30g,麦冬15g,郁金10g,三七6g。加减:神昏者,上方送服安宫牛黄丸;冷汗淋漓者,加煅龙骨、煅牡蛎;肢冷者,加桂枝6g、干姜3g;喉间痰鸣者,加用猴枣散。
5.气阴亏虚、痰瘀阻络
(1)主症:胸闷,气短,神疲乏力,动则气喘;或见咳嗽;自觉发热或低热,自汗,焦虑不安,失眠,纳呆,口干咽燥。舌红少津,舌苔黄或腻,脉象多见沉细无力。
(2)治法:益气养阴,化痰通络。
(3)处方:党参15g,沙参15g,麦冬15g,生地黄15g,赤芍12g,紫菀15g,浙贝母10g,麦芽15g。加减:气短气喘较重、舌质暗者,加三七6g、五味子10g、山茱萸15g;自觉发热或心中烦热、舌暗者,加青蒿6g、山栀子10g、牡丹皮15g;大便偏溏者,加茯苓15g、白术15g;焦虑不安者,加醋柴胡15g、香附15g;失眠者,加炒酸枣仁10g、远志10g;肝功能损伤转氨酶升高者加茵陈10g、五味子10g。
【中成药处方】
1.紫雪丹1盒,口服,1.5～3g/次,3次/d;周岁小儿0.3g/次,3次/d,5岁以内小儿每增一岁,递增0.3g,1次/d;5岁以上小儿酌情服用。组成:石膏、北寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝、硝石(精制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热开窍,止痉安神。用于发病进展期热闭心包的辅助治疗。
2.小柴胡片1盒,口服,4～6片,3次/d。组成:柴胡、半夏(姜制)、黄芩、党参、甘草、生姜、大枣。功效:解表散热,疏肝和胃。用于本病证属邪犯少阳的辅助治疗。
3.清开灵口服液1盒,口服,2～3支,2次/d;儿童酌减。久病体虚患者如出现腹泻时慎用。组成:胆酸、珍珠母、猪去氧胆酸、栀子、水牛角、板蓝根、黄芩苷、金银花。功效:清热解毒,镇静安神。用于外感风热时毒或火毒内盛的辅助治疗。
4.清热解毒口服液1盒,口服,1～2支,3次/d。组成:石膏、金银花、玄参、地黄、连翘、栀子、甜地丁、黄芩、龙胆、板蓝根、知母、麦冬。功效:清热解毒。用于本病证属热毒壅盛的辅助治疗。
5.双黄连口服液1盒,口服,2支,3次/d。组成:金银花、黄芩、连翘。功效:疏风解表,清热解毒。用于早期证属疫毒犯肺的辅助治疗。
6.葛根芩连丸1盒,口服,3袋;小儿1袋,3次/d。组成:葛根、黄芩、黄连、炙甘草。功效:解肌透表,清热解毒,利湿止泻。用于本病证属湿热蕴结的辅助治疗。
7.梅花点舌丸1盒,口服,3丸,2次/d;外用,用醋化开,敷于患处。组成:牛黄、珍珠、麝香、蟾酥(制)、熊胆、雄黄、朱砂、硼砂、葶苈子、乳香(制)、没药(制)、血竭、沉香、冰片。功效:清热解毒、消肿止痛。用于病情早期或进展期热毒蕴结局部的辅助治疗。
8.复方丹参滴丸1盒,口服,10丸,3次/d,连用28天。组成:丹参、三七、冰片。功效:活血化瘀,理气止痛。用于进展期和重症SARS的肺闭喘憋证的辅助治疗。
9.藿香正气水1盒,口服,0.5～1支,2次/d。组成:苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油。功效:解表祛暑,化湿和中。用于早期或进展期疫毒挟暑湿犯肺的辅助治疗。
10.生脉饮口服液1盒,口服,1支,3次/d。组成:红参、麦冬、五味子。功效:益气复脉,养阴生津。用于恢复期证属气阴两虚者。
11.金水宝胶囊1盒,口服,3粒,3次/d。组成:本品为发酵虫草菌粉(Cs-4)制成的胶囊。功效:补益肺肾,秘精益气。用于恢复期证属肺肾两虚,精气不足者。
12.六味地黄丸1盒,口服,水蜜丸6g/次;小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d。组成:熟地黄、山茱萸(制)、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻。功效:滋阴补肾。用于恢复期肾阴亏虚者。
13.补中益气丸1盒,口服,水丸6g/次,小蜜丸9g/次,大蜜丸1丸/次,2次/d或3次/d。组成:炙黄芪、党参、炙甘草、白术(炒)、当归、升麻、柴胡、陈皮。功效:补中益气,升阳举陷。用于恢复期脾胃虚弱,中气下陷者。
14.百令胶囊1盒,口服,2～6粒,3次/d。组成:本品为发酵虫草菌粉(Cs-C-Q80)制成的胶囊。功效:补肺肾,益精气。用于恢复期证属肺肾两虚者。
(三)中西医结合
【思路】
1.中西医结合用药是与中医和西医的特点密切相关的,西医的优势体现在病情发展的各个时期的病理变化的对症治疗及危、重症的抢救上,其不足之处在于应用糖皮质激素和抗病毒药物的不良反应上,特别是大剂量应用糖皮质激素可引起血糖升高、二重感染、高血压、精神亢奋等。中药在治疗方面起着不容置疑的作用,其主要优势在早期干预,阻断病情;明显减轻SARS症状尤其是恢复期症状;缩短发热时间和患者住院时间;促进炎症吸收,减少后遗症;减少并发症和西药的毒副作用;某些中药制剂能对呼吸循环衰竭有良好的疗效;提高生命质量,调整心理情绪;恢复身体功能,降低死亡率。
2.临床实践证实,中西医结合应用,尤其在辨证论治的前提下,采用西医的对症支持治疗及联合中药治疗,能明显提高临床疗效,减少一些致命并发症的产生。同时,结合中药治疗,可减少糖皮质激素和抗病毒药物的用量及其不良反应,促进外周淋巴细胞的恢复,提高T细胞亚群的水平,调整全身功能。
3.起病的早期或轻型患者经西医或中医治疗均可缓解病情,但传染性非典型肺炎发病多见于青壮年,且重症患者病情重,发展快,易出现呼吸窘迫综合征,须中西医结合进行抢救治疗,且中西医结合抢救治疗可在减轻SARS病人的乏力、气短、呼吸急促等临床症状同时促进肺部炎症吸收,降低血氧饱和度低下的风险,使异常波动的血氧饱和度趋于稳定;同时恢复期,除西医对症治疗外,可按中医分型辨证施治,注意调整肺部以及其他脏腑的功能。
【处方】
1.处方一 对于疫毒壅肺型SARS,在应用冰敷、酒精擦浴、降温、雾化祛痰等物理措施外,予对乙酰氨基酚环丙沙星0.6g,3次/d,连用7天;喷托维林25mg/次,3次/d的同时,辨证使用麻杏石甘汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
2.处方二 对于气阴亏虚、痰瘀阻络型SARS,在维持水电解质平衡液体出入量平衡的基础上,有条件者可配合应用胸腺肽等免疫增强药,中医辨证运用滋阴益气活血法,治以益气养阴,化痰通络,处方可选党参15g,沙参15g,麦冬15g,生地黄15g,赤芍12g,紫菀15g,浙贝母10g,麦芽15g加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。
(四)注意事项
1.清开灵注射液较为常用。但需注意有表证恶寒发热者,药物过敏者慎用。如出现过敏反应应及时停药并做脱敏处理。如产生沉淀或浑浊时不得使用。如经10%葡萄糖或氯化钠注射液稀释后,出现浑浊亦不得使用。药物配伍:到目前为止,已确认清开灵注射液不能与硫酸庆大霉素、青霉素G钾、肾上腺素、间羟胺、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等药物配伍使用。清开灵注射液稀释以后,必须在4小时以内使用。输液速度:注意滴速勿快,儿童以20～40滴/min为宜,成年人以40～60滴/min为宜。可用5%葡萄糖注射液,氯化钠注射液按每10ml药液加入100ml溶液稀释后使用。
2.本病的发病机制尚不清楚,目前倾向于认为SARS病毒感染诱导的免疫损伤是本病发病的主要原因,且西医用药主要是针对临床症状对症下药,并临床上应用皮质类固醇可以改善肺部炎症反应,减轻临床症状,同时依据患者的情况综合抗病毒及其他综合治疗方案,但激素用药不良反应较大,特别是大剂量应用糖皮质激素可引起血糖升高、二重感染、高血压、精神亢奋等,故用药过程中尤其应该严格掌握激素的适应证、使用剂量和疗程,切忌盲目使用。激素的减量应遵循初慢、后快、再慢的原则。激素运用最大剂量不宜超过两周,总的疗程不宜超过一个月。应用激素的患者应常规应用维生素B1、维生素C、钙剂等。
3.传染性非典型肺炎,多以发热为首发症状,且多出现高热,可使用解热镇痛药,但儿童禁用水杨酸类解热镇痛药退热,因其可能引起Reye综合征,但可使用物理降温。也不宜使用胸腺肽。且重症患者免疫力低下,应用抗生素的患者应配合调节肠道菌群的药物,以预防二重感染。如地衣芽胞杆菌(整肠生)、双歧杆菌、乳酸杆菌。
4.临床实践表明,中药在治疗非典方面起着不容置疑的作用,其主要优势在早期干预,阻断病情;明显减轻SARS症状,特别是恢复期症状;某些中药制剂能对出现呼吸循坏衰竭有良好的疗效。但中药应该在中医学理论指导下应用才能更好地发挥作用,因此,结合应用不是脱离辨证论治,更不能纯粹用现代药理研究成果来指导中药应用。应用时,可以在辨证的基础上结合辨病用药,并注意个体差异及其地域特点,因时、因地、因人合理用药,同时注意中药之间性味反佐。
5.中西医结合在临床上取得一定疗效,积累了一些经验,理论上取得一定进展,但鉴于传染性非典型肺炎发现的时间不长,且传染性强,危害大,并发症的预后不佳,给临床研究带来一定的不利因素,同时中医用药比较零散,中西医结合用药的机制尚未完全明确,故中西医结合临床中同样要有循证医学的理念,应进一步研究发展。
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