流行性和地方性斑疹伤寒鉴别

流行性斑疹伤寒又称虱传斑疹伤寒或典型斑疹伤寒,是普氏立克次体通过体虱传播的急性传染病,临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹(或斑丘疹)和中枢神经系统症状,自然病程为2～　3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年,可能出现复发,称为复发型斑疹伤寒。病人是惟一传染源,人虱是传播媒介,体虱为主,其次是头虱,人群普遍易感,病后可获较持久的免疫力。本病呈世界性分布,多发生在寒冷地区,冬春季发病较多,因天冷衣着较厚,且换洗少,有利于虱的寄生和繁殖。随着人民生活环境的改善和防疫措施加强,我国大部分地区已基本得到控制,但在一些郊区和农村仍有散发和小流行。

流行性斑疹伤寒属中医温病学中“疫病”“疫疹”“疫斑”范围。

(一)西医

【诊断要点】

1.病史　好发于冬春季节,流行区居民或1个月内去过流行区。有与带虱者接触史或虱寄生史。

2.症状　起病急骤,发热、全身皮疹。高热持续2～3天后迅速降至正常。皮疹多于1～2周后消退,轻者1～2天即消退。伴乏力、全身酸痛、剧烈头痛,也可出现头晕、失眠、耳鸣及听力减退、反应迟钝、谵妄等中枢神经系统症状。

3.体征　可出现面部及眼结膜充血等全身毒血症状,可有脑膜刺激征,90%的病人有脾大,少数病人肝大。

4.检查

(1)血象:白细胞计数多正常,嗜酸性粒细胞减少或消失,血小板减少。

(2)血清学检查:外斐试验变形杆菌OX19凝集效价>1∶160有诊断价值,双份血清效价递增>4倍意义更大。立克次体凝集试验、补体结合试验、间接血凝或间接免疫荧光试验检测特异性抗体阳性。

(3)病原体分离:取发热期(最好起病5天内)患者血液接种可分离出立克次体。

【治疗原则】

1.一般治疗　入院先更衣,灭虱。卧床休息,流质饮食,供应足够水分,每日成年人量宜为3　000ml左右,年老者及有心功能不全者酌减,以保证每日排尿量在1　000～1　500ml。注意补充维生素B1及维生素C,保持口腔卫生与皮肤清洁,预防压疮。

2.药物治疗　四环素类及氯霉素对本病均有特效,首选四环素族药物。服药后12～24小时病情即明显好转,毒血症状(包括头痛)迅速改善或消失,一般体温正常后继续用药3日。合并用甲氧苄啶疗效更好。喹诺酮类亦有较好疗效。

高热者给予物理降温或加用小量退热剂,慎防大汗退热,引起虚脱。中毒症状严重者,可考虑补充血浆、右旋糖酐等,必要时加用血管活性药物和短期应用肾上腺皮质激素。头痛剧烈、烦躁不安者,酌情给予异丙嗪、地西泮、巴比妥及水合氯醛,必要时给予可待因或吗啡。心功能不全者,给予静脉注射毛花苷C　0.4～　0.8mg。有DIC者,应予肝素抗凝治疗。有继发细菌感染,按发生部位及细菌药敏试验给予适宜抗菌药物。

【治疗方案】

1.推荐方案　四环素0.5g,3次/d,连用5～7天。

2.可选方案

(1)多西环素200～400mg　1次/d,连用5～7天。

(2)四环素0.5g　3次/d,连用5～7天;甲氧苄啶0.2g,2次/　d,连用5～7天。

(3)多西环素200～400mg,1次/d,连用5～7天;甲氧苄啶0.2g,2次/d,连用5～7天。

(二)中医

【病因病机】　中医学认为,本病为疫毒之邪随虱叮咬而入侵血脉引起。病初邪正相争,为卫气同病,若邪毒侵入胆与三焦,亦可病发少阳。继之,疫毒化热,深入营血,燔灼厥阴,引动肝风,或内闭心包,扰乱神明。疫毒外发肌肤,流窜血络而为斑疹,浸淫肌肉,阻滞经络而致头身疼痛。病至后期,毒势渐减而正气已伤,常呈气阴两虚之象。

【辨证论治】　中医学认为,本病主要因热毒疫邪所致,可按卫、气、营、血辨证,以清热解毒,凉营益阴,消瘀化斑为主要原则。初期邪犯卫分、气分,为实证热证,治以辛凉解表,清热解毒为主;若气营同病,斑欲出则透斑解毒,斑出宜化斑解毒;后期伤阴则滋液养阴。

1.卫气同病

(1)主症:恶寒、高热,口渴心烦,头身疼痛,舌边尖红,苔白或黄,脉浮数。

(2)治法:解表清里。

(3)处方:银翘散合白虎汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:金银花10g,连翘10g,桔梗6g,薄荷6g,竹叶4g,生甘草5g,荆芥4g,淡豆豉5g,牛蒡子9g,芦根10g,石膏50g,知母18g,炙甘草6g,粳米9g。加减:头身痛甚者可加葛根10g、羌活10g、白芷10g;胸闷、苔腻者加藿香10g、佩兰10g;小便短黄者加白茅根20g、滑石10g。

2.邪入少阳

(1)主症:寒热往来,发无定时,午后及夜间为甚,汗出粘手,胸胁胀满,口苦咽干,或呕吐黄水,舌边尖红,苔黄腻,脉弦数。

(2)治法:和解少阳,清胆利湿。

(3)处方:蒿芩清胆汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:青蒿4.5～6g,淡竹茹9g,仙半夏4.5g,赤茯苓9g,青子芩4.5g,生枳壳4.5g,陈广皮4.5g,碧玉散(滑石、甘草、青黛)包9g。加减:口渴较甚者加天花粉10g、芦根30g;脘痞、呕吐者加藿香10g、石菖蒲10g;发热较重者加板蓝根15g,栀子10g。

3.气营两燔

(1)主症:壮热烦渴,或见寒战,面红目赤,头痛较剧,身痛难以转侧,斑疹色红,按之褪色,脾大,舌红绛,苔黄干,脉洪大或滑数。

(2)治法:清热凉营。

(3)处方:清瘟败毒饮。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g(先煎),生地黄30g,赤芍12g,牡丹皮9g,石膏30(先煎),黄连6g,栀子10g,桔梗6g,黄芩10g,知母12g,玄参20g,连翘10g,甘草6g,竹叶12g。加减:头痛如裂者加菊花10g、白芷10g、牛膝10g;斑疹紫黑者加紫草10g、菘蓝15g、丹参10g;大便干结者,加大黄3g、芒硝10g;出血明显者加仙鹤草15g、侧柏叶6g。

4.热闭心包

(1)主症:高热烦渴,汗出气粗,神识昏蒙,或谵语频作,斑疹紫暗,或肢厥衄血,舌绛,苔干,脉细数。

(2)治法:清心凉营,解毒开窍。

(3)处方:清营汤合清热地黄汤。7剂,每日1剂,分2次煎服。组成:水牛角30g,生地黄15g,玄参9g,竹叶心3g,麦冬9g,丹参6g,黄连5g,金银花9g,连翘6g,水牛角30g,生地黄24g,芍药12g,牡丹皮9g。加减:送服安宫牛黄丸3g。抽搐者加山羊角10g、钩藤10g,并配服紫雪丹1.5g。

5.气阴两虚

(1)主症:发热已退,疲乏懒言,气短心悸,口干咽燥,舌嫩红,少苔,脉细数。

(2)治法:益气滋阴。

(3)处方:加减复脉汤合生脉散。10剂,每日1剂,分2次煎服。组成:炙甘草18g,干地黄18g,生白芍18g,麦冬15g,阿胶9g,麻仁9g,人参9g,麦冬9g,五味子6g。加减:食少、腹胀者加山药15g、麦芽30g、谷芽10g;低热不退者加白薇10g、银柴胡10g;心烦少寐者加酸枣仁15g。

【中成药处方】

1.银翘解毒丸1盒,口服,1丸/次,2～3次/d。组成:金银花、连翘、薄荷、牛蒡子(炒)、桔梗、芦根、淡豆豉、甘草、荆芥、淡竹叶。功效:疏风解表,清热解毒。用于治疗流行性斑疹伤寒卫气同病证者。

2.清瘟解毒丸1盒,口服,4片/次,2～3次/d。组成:菘蓝、连翘、玄参、天花粉、桔梗、牛蒡子(炒)、羌活、防风、葛根、柴胡、黄芩、白芷、川芎、赤芍、淡竹叶、甘草。功效:清瘟解毒。用于外感时疫,憎寒壮热,头痛无汗,口渴咽干,痄腮,大头瘟。用于流行性斑疹伤寒气营两燔证的辅助治疗。

3.牛黄解瘟丹1盒,口服,1丸/次,1～2次/d。组成:生石膏、生地黄、水牛角(代)、黄连、桔梗、栀子、黄芩、知母、赤芍、玄参、牡丹皮、牛黄、连翘、竹叶、甘草。功效:清瘟解毒。用于流行性斑疹伤寒气营两燔证的辅助治疗。

4.安宫牛黄丸1盒,口服,1丸/次,1次/d。组成:牛黄、水牛角浓缩粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黄、黄连、黄芩、栀子、郁金、冰片。功效:清热解毒,镇惊开窍。用于治疗流行性斑疹伤寒热闭心包见上述证候者。

5.紫雪丹1瓶,口服,1.5～3g/次,2次/d。组成:石膏、北寒水石、滑石、磁石、玄参、木香、沉香、升麻、甘草、丁香、芒硝、硝石(糖制)、水牛角浓缩粉、羚羊角、麝香、朱砂。功效:清热开窍,止痉安神。用于流行性斑疹伤寒热闭心包证者。

6.局方至宝散1瓶,口服,12g/次,1次/d。组成:水牛角浓缩粉、牛黄、玳瑁、琥珀、麝香、安息香、朱砂、雄黄、冰片。功效:清热解毒,开窍镇惊。用于流行性斑疹伤寒热闭心包证者。

(三)中西医结合

【思路】　对于本病的治疗,西医的优势体现在四环素类及氯霉素对病原体的特效治疗,应注意准确、足量给药。病情较重、症状明显的,应及时对症处理。另根据临床表现结合中医辨证施治,常能获得满意疗效。另外,临床还应注意辨寒热、疹色进行论治,对邪毒内陷、阴竭阳脱而见神昏肢厥等危象者,应予扶正固脱及时抢救。

【处方】

1.处方一　对于卫气同病型流行性斑疹伤寒,在应用四环素0.5g,3次/d,连用5～7天的;甲氧苄啶0.2g,2次/d,连用5～7天的同时,辨证使用银翘散合白虎汤加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。

2.处方二　对于气营两燔型流行性斑疹伤寒,在应用四环素0.5g,3次/d,连用5～7天;甲氧苄啶0.2g,2次/d,连用5～7天同时,辨证使用清瘟败毒饮加减,7剂,每日1剂,分2次煎服。

3.处方三　对于气阴两虚型流行性斑疹伤寒,在应用四环素0.5g,3次/d,连用5～7天;甲氧苄啶0.2g,2次/d,连用5～7天的同时,辨证使用加减复脉汤合生脉散加减,14剂,每日1剂,分2次煎服。

(四)注意事项

1.氯霉素虽对本病有特效,但有引起白细胞减少或发生再生障碍性贫血的可能,现已少用。

2.应用四环素或氯霉素进行病原治疗时疗程一般为3～7天,但国外也有主张用药10天者。按国内情况而言,用药后复发很少见,故过长疗程并无必要。

3.应用四环素时不能口服者改为静脉滴注用药,能进食时即改为口服。

4.喹诺酮类对本病有较好疗效,但小儿、孕妇及哺乳期妇女禁用。

5.本病重症病例因其表现多与血管通透性有关,支持疗法同时应做血流动力学监测,应积极调整体内有效血液循环量,必要时可输血和血小板,但要警惕医源性肺水肿的发生。延误诊断和治疗常引起血管和重要脏器的不可逆损伤。

6.中医对本病的辨证论治以清热解毒,凉营益阴,消瘀化斑为主要原则,一般忌用升提、温燥和壅补。